PSR 2003-2005 - Dronet

196Supplemento ordinario al «Bollettino Ufficiale» - serie generale - n. 36 del 27 agosto 2003Il progetto:— tiene conto in maniera globale della disabilità, delle abilità residue e recuperabili,oltre che dei fattori ambientali, contestuali, personali e dei bisogni espressi delpaziente (e/o dei suoi familiari);— definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità del paziente, dei suoifamiliari, quando è necessario, e dell’équipe curante;— definisce la composizione dell’équipe rispetto alle azioni da intraprendere per ilraggiungimento degli esiti desiderati;— definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, itempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento degli esiti desiderati.C.1.3.) Il programma riabilitativo.All’interno del progetto riabilitativo, il programma riabilitativo definisce:— gli interventi specifici durante il periodo di presa in carico individuando gliobiettivi immediati e aggiornandoli nel tempo;— modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli stessiinterventi;— le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi sulla disabilità;— il programma viene verificato ed aggiornato periodicamente durante il periododella presa in carico.C.2.) Strutturazione della rete.In generale le attività di riabilitazione sono erogate mediante una rete di serviziospedalieri ed extraospedalieri appositamente dimensionati. La rete è composta danodi che hanno un proprio specifico mandato.C.2.1.) Livello Territoriale.L’intervento riabilitativo territoriale è riservato a persone disabili in fase postacutain continuità con il programma riabilitativo ospedaliero o con presa in caricodiretta di casi di media-bassa disabilità. Il territorio ha inoltre il compito di monitorarel’andamento temporale delle disabilità con intervento specifico nelle condizionidi cronicità quando si rilevano obiettivi riabilitativi.Nel territorio sono garantiti inoltre i percorsi di integrazione socio-sanitaria collegandosicon i servizi sociali di base e con l’Unità di Valutazione Multidisciplinare perdisabili (UMVd).L’intervento si esplica essenzialmente tramite il setting riabilitativo ambulatoriale edomiciliare che deve costituire momento di appropriatezza ed efficacia sia per l’ottimizzazionedell’intervento riabilitativo che per le possibili ricadute in termini diriduzione delle incongrue ospedalizzazioni.L’attività riabilitativa domiciliare, per i pazienti non trasportabili e per patologiedefinite, è un livello dotato di caratteristiche proprie, in grado talora di esaurire in sestesso il totale degli interventi riabilitativi da espletare sul paziente (adattamentiambientali, interventi sugli stili di vita, ecc.) e potendo, inoltre, costituire un collegamentoefficace, seppur temporaneo, tra il ricovero ospedaliero e l’ambulatorio.L’organizzazione della riabilitazione territoriale deve adeguarsi alle modalità dipresa in carico (vedi DGR 893/2002 in materia di allegato 2B sui LEA) da partedell’équipe multidisciplinare e multiprofessionale, per cui occorre prevedere:• Poli di Riabilitazione Territoriale (PRT) composti da un’équipe riabilitativa. Dinorma tali centri sono all’interno dei centri di salute o vi fanno comunqueriferimento affinché si possano comporre competenze anche extrariabilitativeper un progetto complessivo: assistente sociale, Medico di Medicina Generale(MMG), Medico Pediatra di Libera Scelta (MPLS), psicologo, ecc.;• prestazioni ambulatoriali che possono essere erogate anche dalle U.O. di Riabilitazionedegli ospedali territoriali e di emergenza delle ASL o delle Aziende ospedalieree dalle strutture private accreditate.La riabilitazione infantile è svolta da specifiche strutture territoriali che si colleganoalla riabilitazione dell’adulto nel partecipare al dipartimento di riabilitazione.