PSR 2003-2005 - Dronet

Supplemento ordinario al «Bollettino Ufficiale» - serie generale - n. 36 del 27 agosto 2003 199C.3.) I nodi della rete.Gli interventi di riabilitazione estensiva sono erogati presso le seguenti strutturepubbliche e private accreditate:1) le strutture ospedaliere di riabilitazione estensiva post-acuzie;2) i presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale ospedalieri;3) i presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo;4) i Poli di riabilitazione territoriale.D) MODALITÀ DI FUNZIONAMENTO DELLA RETE.D.1.) Il modello dipartimentale.Affinché i nodi della rete funzionino occorre individuare le modalità di comunicazionee scambio tra i punti della rete.Si individua il modello dipartimentale come modalità di lavoro coordinato e funzionalmenteintegrato fra discipline e professionalità contigue, tutte coinvolte nella presa incarico del paziente con disabilità. Questo modello è stato applicato in alcune aziende e inaltre è in via di progettazione. Il modello ha permesso di rendere più concreto il modellodi rete di intervento sulla persona disabile. Critica è stata l’applicazione nelle aziendeospedaliere dove i dipartimenti sono stati definiti sulle materie più tradizionali.Per mantenere il livello di integrazione in rete le aziende ospedaliere devono rapportarsicon il territorio, attraverso accordi interaziendali più volte richiamati suipercorsi riabilitativi ed attivando dipartimenti intra-aziendali e connessioni interaziendalie transmurali.In ogni caso, poiché la riabilitazione costituisce una funzione (così come la prevenzionee la diagnosi e cura), occorre far sì che l’atto riabilitativo, dall’intervento nellafase di acuzie sino al reinserimento sociale, avvenga all’interno di un sistema coordinatoe funzionale (dipartimento), ove possano confluire i diversi attori chiamati arisolvere le variegate problematiche correlate alla presa in carico del soggetto condisabilità e al suo percorso terapeutico.D.2.) Percorsi Riabilitativi Integrati.Il paziente va assistito all’interno di un percorso riabilitativo personalizzato eeffettuato all’interno della rete dei servizi.Per far funzionare il percorso occorre prevedere:• definizione dei percorsi appropriati per le principali patologie (tempi e modi diintervento dei singoli poli di erogazione) basati sulle prove di efficacia disponibili(EBM) e linee guida;• strumenti di comunicazione tra i punti della rete (schede di progetto, lettera didimissione etc.);• modelli di integrazione tra gli ospedali e territorio per facilitare la presa incarico tra ospedali per acuti e centri di riabilitazione, ospedali per acuti e territorio,centri di riabilitazione e territorio.D.3.) Rapporti tra le aziende sanitarie.La presenza di diverse aziende su un territorio vasto ma con una bassa densità diresidenti pone l’esigenza di prevedere che la rete riabilitativa si estenda oltre i confinidelle singole aziende. Inoltre quando si programmano percorsi ottimali non si puònon pensare ad accordi specifici tra aziende ospedaliere e territorio. Occorre quindifacilitare rapporti e accordi interaziendali allo scopo di collegare in modo omogeneoe utilizzare tutte le risorse presenti sul territorio.D.4.) Il rapporto Pubblico-Privato.Nella visione della rete riabilitativa regionale le strutture private accreditate (compresequelle di project financing pubblico-privato) costituiscono nodi della rete ecome tali devono integrarsi con i percorsi riabilitativi per la persona disabile. Questosignifica che sia sul versante ospedaliero che ambulatoriale si integrano con le prio-