DOCUMENTO GUIDA PER LA VALUTAZIONE DEI RISCHI E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NELLE FONDERIE DI GHISA

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DOCUMENTO GUIDA PER LA VALUTAZIONE DEI RISCHI E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NELLE FONDERIE DI GHISA lavoratori…non si applicano le disposizioni degli articoli…229…), di fatto escluderebbe la sorveglianza sanitaria in caso di "rischio irrilevante" per la salute dei lavoratori derivante dall’esposizione ad agenti irritanti e tossici per l‘apparato respiratorio. Prescindendo dalla considerazione che la norma non fornisce una definizione di quale sia il livello del rischio per essere considerato “rischio irrilevante”, tuttavia la mancata esecuzione di sorveglianza sanitaria, in tali casi, comporterebbe la perdita di un importante elemento valutativo del rischio, derivante dall'esito epidemiologico della sorveglianza stessa; inoltre, occorre anche considerare che l’esposizione a concentrazioni dei fattori di rischio professionali al di sotto dei livelli che definiscono il rischio come "irrilevante" non è da considerare sempre automaticamente sicura. Infatti, è poco noto l‘effetto sull‘apparato respiratorio di basse o bassissime esposizioni professionali prolungate ad agenti irritanti o tossici, in particolare sull‘insorgenza di malattie ad eziopatogenesi multifattoriale come la BPCO, né disponiamo di indicatori di effetto sensibili e specifici per poterlo rilevare. Probabilmente, solo l’esecuzione di una sorveglianza sanitaria comunque instaurata e protratta nel tempo, modulata alla luce dell'entità del rischio, potrà dare una risposta sugli effetti a lungo termine dell'esposizione a basse dosi di agenti irritanti e tossici sull‘apparato respiratorio. Esiste, inoltre, il problema dei soggetti ipersuscettibili (che potrebbero avere manifestazioni cliniche anche a fronte di un rischio statisticamente "irrilevante"). Si può pertanto sostenere l'opportunità di effettuare la sorveglianza sanitaria, pur modulandone la periodicità, anche in presenza di rischio irrilevante (tenuto, tra l'altro, conto della perdurante incertezza su come si debba arrivare a quantificare il rischio chimico come irrilevante) (SIMLII 2009). È opportuno ricordare che la vera finalità della spirometria basale (registrazione CVF, VEMS, rapporto VEMS/CVF% e Curva Flusso/Volume) non è quella di determinare ripetutamente se i risultati dei singoli test di funzionalità sono nel range di normalità, con un approccio meramente trasversale, bensì quella di valutare le modificazioni della funzione polmonare del singolo individuo nel tempo, in modo longitudinale. Potenzialmente, infatti, il monitoraggio della spirometria sul posto di lavoro può fornire un utile strumento per una precoce identificazione di un’eccessiva velocità di declino della funzione polmonare, che può riflettere lo sviluppo di malattie respiratorie causate da esposizioni professionali e ambientali, incluso il fumo di tabacco. Tuttavia, l’efficacia di decisioni prese basandosi su dati spirometrici longitudinali in programmi di monitoraggio del posto di lavoro dipende criticamente dalla precisione dei dati longitudinali disponibili, ovvero dalla qualità e ripetibilità degli esami effettuati (Townsend et al. 2011). Si segnala, inoltre, che il NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health statunitense) ha da tempo predisposto un software gratuito (Spirola) per il monitoraggio longitudinale dei dati spirometrici individuali (disponibile al seguente URL: http://www.cdc.gov/niosh/topics/spirometry/spirola-software.html). Si riportano di seguito alcune proposte reperite in letteratura per quanto attiene alla periodicità d’esecuzione della spirometria basale: • dato che è ritenuto improbabile che l‘esecuzione di più di una spirometria all‘anno fornisca informazioni maggiori relativamente alla riduzione della funzionalità respiratoria, viene raccomandato di eseguire tale esame ad intervalli minimi di 12 mesi (GOLD 2016); • in considerazione del fatto che l’errore strumentale della misura è di circa 30 ml ed il decremento annuo del FEV1 (VEMS) è in media analogo (30 ml/anno), può essere una proposta di buon senso, quando non vi siano particolari rischi respiratori, effettuare la spirometria ogni 2 anni (Innocenti et al. 2011); 104 di 159
DOCUMENTO GUIDA PER LA VALUTAZIONE DEI RISCHI E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NELLE FONDERIE DI GHISA • essendo necessaria un’approfondita conoscenza del rischio che tenga conto anche della gravità della malattia, è opportuno impostare la frequenza dello screening come segue: rischio basso = ogni 24 mesi, rischio medio-moderato = ogni 12 mesi, rischio alto = ogni 6 mesi (Harber et al. 2009); • in caso di esposizione a silice libera cristallina, è consigliata l’esecuzione di una spirometria basale in assunzione e, successivamente, con la seguente frequenza in funzione del rischio: ogni 2-3 anni per esposizioni 0,05 mg/m 3 (ACOEM 2014). In funzione dell‘anamnesi, dell‘esame obiettivo e dei risultati dell‘esame spirometrico, in taluni casi possono essere indicati uno o più dei seguenti accertamenti di secondo livello (SIMLII 2009): • Test di reversibilità con broncodilatatore, se si accerta o sospetta bronco-ostruzione alla spirometria di base; • Misura dei volumi polmonari statici (VR, CPT), se si sospetta una sindrome restrittiva o mista alla spirometria di base; • Misura del Transfer del CO (TLCO), se presente un sospetto di interstiziopatia o una sindrome ostruttiva con iperinflazione polmonare; • Studio dell’iperresponsività bronchiale se, in presenza di una spirometria normale o border-line, si sospetta una iperresponsività bronchiale come frequentemente presente negli asmatici; • Radiografia del torace, in presenza di un danno funzionale ventilatorio di tipo restrittivo con alterato test di diffusione alveolo-capillare con CO in soggetto esposto con rischio per patologie parenchimali (pregressa polmonite chimica, ARDS, etc.) a conferma (se negativo) di una sospetta diagnosi di febbre da inalazione e ODTS (Organic Dust Toxic Syndrome). 7.4.3.4 Esame ergo-oftalmologico Per quanto attiene ai lavoratori che utilizzano attrezzature dotate di videoterminali con esposizioni “a rischio” per tempi maggiori di 20 ore settimanali (cosiddetti “videoterminalisti”), nella predisposizione ed attuazione di programmi di sorveglianza sanitaria è consigliato (Santucci 2015, SIMLII 2013a) di rispettare quanto previsto dalla normativa vigente (art. 176 del D.lgs. 81/2008 e s.m.i.): • (comma 1) “i lavoratori sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria di cui all’articolo 41, con particolare riferimento: a) ai rischi per la vista e per gli occhi; b) ai rischi per l’apparato muscoloscheletrico”; • (comma 3) “salvi i casi particolari che richiedono una frequenza diversa stabilita dal medico competente, la periodicità delle visite di controllo è biennale per i lavoratori classificati come idonei con prescrizioni o limitazioni e per i lavoratori che abbiano compiuto il cinquantesimo anno di età; quinquennale negli altri casi”; • (comma 5) “il lavoratore è sottoposto a visita di controllo per i rischi di cui al comma 1 a sua richiesta, secondo le modalità previste all’articolo 41, comma 2, lettera c)”. La valutazione ergo-oftalmologica, mirata ai rischi per la vista e per gli occhi e finalizzata alla formulazione del giudizio di idoneità alla mansione specifica, dovrebbe articolarsi come segue (Santucci 2015, SIMLII 2013a): 105 di 159
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A cura di: Stefano PORRU, Cecilia A
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