Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge ... - Helsedirektoratet

4. Prinsipper og metodologi som ligger til grunn for de norske kostrådene
dokumentasjon som må tilfredsstilles før man trekker konklusjoner som gir grunnlag for å gi offisielle
kostråd.
Metodologien for systematisk litteraturgjennomgang som vanligvis benyttes innen medisinsk
forskning, bygger på metodene beskrevet blant annet av ”The Cochrane Collaboration” (8) , ”The
National Health Service Centre for Reviews and Dissemination” (NHS CRD) (9) og ”GRADE
working group” (10). I slikt arbeid er det generelt akseptert at man benytter et hierarkisk system for
dokumentasjon hvor randomiserte kontrollerte intervensjoner (randomised controlled trials, RCT)
tillegges mer vekt enn for eksempel observasjonsstudier siden RCTer påvirkes mindre av feilkilder.
For rapporter utarbeidet med slik metodologi er hovedspørsmålet vanligvis om en intervensjon
har noen effekt. Ved å benytte en spesiell behandling tester man om dette resulterer i en signifikant
effekt på endepunkter til forskjell fra en kontrollgruppe. Til tross for at RCTer er en god metode til å
teste effekter av intervensjoner, er slike studier ikke like nyttige for forståelse av matvarers effekt på
risiko for kroniske sykdommer (11,12). Metodene som benyttes ved utarbeidelse av kostråd, skiller
seg derfor på viktige områder fra metodene som benyttes av Cochrane, NHS CRD og GRADE.
Mange kroniske sykdommer utvikles sakte over lang tid, ofte opp til 30 år eller mer. I tillegg
kan inntak av mange ulike matvarer påvirke risiko for kroniske sykdommer. For å teste ut effekten
av matvarer på risiko for kroniske sykdommer med RCT burde man derfor ideelt sett gitt et komplett
kosthold til en gruppe friske individer og et annet komplett kosthold til en annen gruppe friske individer,
og deretter fulgt gruppene over mange år inntil tilstrekkelig antall av individene fikk kroniske
sykdommer. Et fullstendig kontrollert kosthold lar seg gjennomføre i noen dager eller få uker, men er
ikke gjennomførbart over mange år.
En alternativ strategi ville være at man gjennomførte en RCT hvor kun én eller noen få matvarer
ble fullstendig kontrollert over en lang tidsperiode. For eksempel kunne man tenke seg en studie hvor
alle individer i intervensjonsgruppen spiste en fastsatt mengde av en matvare eller matvaregruppe, og
at kontrollgruppen ikke spiste eller spiste en mindre mengde av matvaren eller matvaregruppen. For
en enkelt matvare vil det muligens være gjennomførbart at en gruppe individer binder seg til å spise
en bestemt mengde over år (for eksempel ett glass lettmelk, en liten boks makrell i tomat, 2 poteter
eller 3 kopper kaffe), men for matvaregrupper vil dette være meget vanskelig å gjennomføre siden de
fleste individer lever i en sosial sammenheng som gjør at det ikke er mulig å kontrollere matinntaket
fullstendig. En slik studie vil i tillegg også i stor grad påvirkes av resten av kostholdet som ikke er
kontrollert, og som over tid vil variere meget. Det vil derfor være vanskelig å isolere effektene av de
matvarene man er interessert i å studere.
Et annet problem med RCTer i matvarebasert forskning er kontrollbehandlingen. Ved uttesting
av legemidler eller kosttilskudd kan man benytte en placebobehandling (for eksempel en narretablett
uten effekt). I enkelte tilfeller kan man lage placebomatvarer (for eksempel placebodrikker), men for
de fleste matvarer og matvaregrupper er det ikke mulig å lage gode kontroller. Dette gjelder for
eksempel matvarer som tomater, laks, kylling, rødt kjøtt. Dessuten må man, for å kontrollere energiinnholdet,
spise noe annet isteden, og man kan vanskelig tenke seg en nøytral placebomatvare.
Av disse årsaker vil det derfor i de aller fleste tilfeller ikke være mulig av praktiske, økonomiske
og etiske årsaker å gjennomføre RCTer der man studerer effekten av matvarer på risiko for kroniske
sykdommer.
Grunnlaget for kostråd for en befolkning er knyttet til etiologi, hvor man søker å identifisere
matvarenes rolle i utbredelsen av folkesykdommer. Kausalitet i en slik sammenheng må bygge på
en samlet vurdering av dokumentasjon fra forskjellige typer studier, som epidemiologiske studier
(spesielt prospektive observasjonsstudier), kliniske intervensjonsstudier (spesielt RCTer med isolerte
problemstillinger og/eller relativt korttids intervensjoner), og biologiske/mekanistiske studier (spesielt
cellebaserte og dyreeksperimentelle studier). Summen av denne litteraturen danner en basis for
vurderinger om kausalitet etter metodologi beskrevet av World Cancer Research Fund (11,12),
Verdens helseorganisasjon (WHO) (13), Bradford Hill (14,15), Rothman og Greenland med flere
(16,17). Metodologien som ligger til grunn for kostanbefalinger er derfor inkluderende og benytter i
større grad alle typer relevant kunnskap (se Faktaboks 4.1), i motsetning til et mer hierarkisk system
som benyttes for å vurdere effekter av legemidler og andre intervensjoner.
For råd angående effekt av kosttilskudd er imidlertid RCTer mer relevante. Konklusjoner basert
på RCTer er derfor benyttet i større grad i kapittel 15 om kosttilskudd.
13