с обл

12
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘4 (105) август 2017 г.
Одним из значимых факторов риска развития заболеваний
периферических артерий (ЗПА) является
сахарный диабет (СД). Прогрессирование ЗПА
нижних конечностей приводит к развитию критической
ишемии и ассоциировано с высоким риском
ампутации и смертности [1]. В течение 5 лет у 20%
пациентов с ЗПА происходит прогрессирование
симптомов заболевания, при этом у 2-3% из них
развивается критическая ишемия нижних конечностей
(КИНК) [2]. Распространенность КИНК составляет
500-1000 случаев на 1 млн населения в год, в
пересчете на население России это около 150 тыс.
случаев в год [3]. Риск развития КИНК у пациентов
с СД в 10-20 раз выше по сравнению с пациентами
без диабета, и достигает от 8 до 40% [1, 4]. Частота
нетравматических ампутации у больных с СД в 12,7
раз, а в группе от 65 до 74 лет ― в 23,5 раз выше
по сравнению с лицами без СД [1].
После ампутации ― прогноз для жизни больного
остается неблагоприятный. В течение 2 лет после
ампутации голени 30% пациентов умирают, 15%
― переносят ампутацию бедра, 15% — ампутацию
другой конечности; подвижность в коленном суставе
полностью восстановилась только в 40% случаев
[5, 6].
Выполнение открытых реконструктивных операций
у пациентов при КИНК с СД ассоциирован с
риском развития местных гнойно-септических осложнений
[1, 2, 4]. Применение стентов в данной
области остается ограниченным из-за высокого риска
разрушения конструкции и развития рестеноза
в целевом сосуде. Стентирование осложняет также
повторную реваскуляризацию целевого поражения
[1-3, 6-8]. Применение различных вариантов катетерной
атероэктомии позволяет восстановить проходимость
сосуда, без имплантации стента, однако
преимущества в отдаленном периоде в настоящее
время не установлены [7, 8]. В 2011 году было начато
пилотное исследование DEFINITIVE AR, которое
показало обнадеживающие результаты комбинации
направленной катетерной атероэктомии
(НКА) и применения баллонов с лекарственным покрытием
(Drug-coated balloon (DCB) [8].
Цель исследования ― сравнительный анализ
применения НКА и баллонной ангиопластики паклитаксель
покрытым баллоном, а также их сочетание
в бедренно-подколенной области у пациентов с
сахарным диабетом второго типа.
Материал и методы
Для вмешательства отбирались пациенты с сахарным
диабетом второго типа, с поражением артерий
нижних конечностей с классом ишемии IV-V
по Rutherford, по Вагнеру не выше 3 стадии, с сопутствующими
заболеваниями, утяжеляющими их
состояние, не позволяющие выполнить открытую
реконструкцию. Поражения артерий относились в
основном к классу А или В по TASC II. Пациенты
были разбиты на 3 группы, подробные характеристики
представлены в таблице 1.
Критериями исключения из исследования служили:
необходимость имплантации стента в месте
вмешательства из-за диссекции класса D и выше,
отсутствие комплаентности со стороны пациента
по приему двойной антиагрегантной терапии, выраженное
некротическое поражение конечности с
необходимостью срочной ампутации или выраженный
воспалительный процесс, делающий нецелесообразным
реваскуляризацию пораженной конечности,
протяженность окклюзии сосуда более 10 см,
значимое и не корригированное поражение артерий
в подвздошном или берцовом сегментах. В качестве
скрининга использовалось ультразвуковое
дуплексное сканирование, каждые 3 месяца.
Дизайн исследования: проспективно были отобраны
25 пациентов с подходящими критериями,
пациенты были разбиты на 3 группы. 1-я (10 пациентов),
где изолированно применялся DCB, 2-я
(10 пациентов), где изолированно применялось направленная
катетерная атероэктомия, 3-я (5 пациентов)
― комбинация методик. 2 пациента на фоне
поражения целевого сосуда, подвергались комбинированному
вмешательству и были переведены из
2-й группы в 3-ю. Изначально в группу пациентов
DCB входило 10 пациентов, однако у 4 возникла
диссекция, не устранимая длительной компрессией.
Использовались следующие устройства: система
катетерной направленной атероэктомии Turbo
Hawk, Re-entry device Outback, покрытый баллон
с паклитакселом, защита от дистальной эмболии
фильтрующего типа на 0,0014 inch проводнике.
Результаты были прослежены на сроке до 9 месяцев
у всех пациентов. Технический успех операции
оценивался как восстановление проходимости
сосуда с остаточным стенозом не более 20%, не
лимитирующей диссекцией сосуда (не требующей
установки стента), отсутствие замедления кровото-
Таблица 1.
Характеристика обследованных пациентов
Показатели DCB Turbo Hawk Сочетание
Число пациентов в группе (человек) 6 10 7
Возраст 59±7 56±8 60±5
Мужчины (%) 66.6 80.6 71.4
Диабет (%) 100 100 100
Предыдущий инфаркт миокарда (%) 50 70 57.1
Функциональный класс по Rutherford (%)
IV
V
50
50
70
30
28.6
71.4
Тотальная окклюзия (%) 16,1 40 85.7
современная медицина закамья