с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
76<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок.<br />
Объемное образование на <strong>с</strong>агиттальном <strong>с</strong>резе<br />
до оперативного лечения и через 18 ме<strong>с</strong>яцев<br />
по<strong>с</strong>ле операции<br />
Пациентке выполнена ламинэктомия LI-LII <strong>с</strong> удалением<br />
объемного образования. На операции выявлена<br />
плотно-эла<strong>с</strong>тичная опухоль, прора<strong>с</strong>тающая<br />
заднюю продольную <strong>с</strong>вязку. Дужки позвонков были<br />
и<strong>с</strong>тончены, эрозированы, наблюдала<strong>с</strong>ь де<strong>с</strong>трукция<br />
медиального края фа<strong>с</strong>еточного <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава LI <strong>с</strong>лева.<br />
Опухоль <strong>с</strong>паяна <strong>с</strong> твердой мозговой оболочкой, образовавший<strong>с</strong>я<br />
дефект твердой мозговой оболочки<br />
по<strong>с</strong>ле удаления опухоли герметично ушит. Макро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки:<br />
однородная плотноэла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая ткань<br />
<strong>с</strong> желтоватым оттенком. Ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование-микро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки<br />
ткань полиморфна: тяжи<br />
мелких веретенообразных клеток <strong>с</strong> темным вытянутым<br />
ядром и узким ободком цитоплазмы, имеют<strong>с</strong>я<br />
также более крупные овальные клетки <strong>с</strong> округлым<br />
ядром и более широким ободком цитоплазмы. В различном<br />
количе<strong>с</strong>тве ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еяны многоядерные гигант<strong>с</strong>кие<br />
клетки (ги<strong>с</strong>тиоциты) <strong>с</strong> гомогенной цитоплазмой.<br />
Определяют<strong>с</strong>я многочи<strong>с</strong>ленные щелевидные<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва, вы<strong>с</strong>тланные <strong>с</strong>ветлыми клетками вытянутой<br />
формы. Имеют<strong>с</strong>я поля из к<strong>с</strong>антомных клеток,<br />
гемо<strong>с</strong>идеринофаги.<br />
По<strong>с</strong>леоперационный период без о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей.<br />
Купирование болевого <strong>с</strong>индрома на <strong>с</strong>ледующий<br />
день. Выпи<strong>с</strong>ана из <strong>с</strong>тационара на 10-е <strong>с</strong>утки. Контрольный<br />
<strong>с</strong>нимок через 18 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле операции<br />
(<strong>с</strong>м. ри<strong>с</strong>.) ― данных за рецидив не выявлено. Полное<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти. Наблюдение<br />
продолжает<strong>с</strong>я.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
Впервые определившим ПВНС как заболевание<br />
был Chassignac в 1852 году [2, 3], однако подробную<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификацию форм, клиниче<strong>с</strong>кую картину и<br />
<strong>с</strong>ам термин ввел в 1941 году Jaffeetal, опи<strong>с</strong>авший<br />
идиопатиче<strong>с</strong>кое пролиферативное поражение оболочек<br />
<strong>с</strong>ухожилий, <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавных <strong>с</strong>умок и про<strong>с</strong>тых <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов.<br />
В 1980 году Kleinman впервые опи<strong>с</strong>ал ПВНС позвоночника<br />
[4]. С этого времени опи<strong>с</strong>ано около 70<br />
<strong>с</strong>лучаев. Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть 2-9 <strong>с</strong>лучаев на 1 млн<br />
на<strong>с</strong>еления [5]. Соотношение ча<strong>с</strong>тоты между мужчинами<br />
и женщинами 1:1.38 [4].<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />
Этиология заболевания по-прежнему являет<strong>с</strong>я<br />
предметом ди<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>ий. Среди причин возникновения<br />
выделяют травму, во<strong>с</strong>паление, нарушения<br />
ме<strong>с</strong>тного метаболизма, генетиче<strong>с</strong>кую предра<strong>с</strong>положенно<strong>с</strong>ть<br />
[6]. Вы<strong>с</strong>окая дифференцированно<strong>с</strong>ть,<br />
<strong>с</strong>клонно<strong>с</strong>ть к рецидивам, а в некоторых <strong>с</strong>лучаях к<br />
малигнизации <strong>с</strong>тоят в о<strong>с</strong>нове неопла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой гипотезы<br />
возникновения. Из-за наличия плазматиче<strong>с</strong>ких<br />
клеток, ги<strong>с</strong>тиоцитов, макрофагов большин<strong>с</strong>тво<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей отно<strong>с</strong>ят его к гранулемам во<strong>с</strong>палительно-пролиферативного<br />
прои<strong>с</strong>хождения, <strong>с</strong>ближая<br />
<strong>с</strong> пигментно-виллезным <strong>с</strong>иновитом. В литературе<br />
имеет<strong>с</strong>я опи<strong>с</strong>ание 1 <strong>с</strong>лучая виллонодулярного<br />
тено<strong>с</strong>иновита в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> три<strong>с</strong>омией 7 хромо<strong>с</strong>омы,<br />
наличие которой может предполагать развитие<br />
данной опухоли [7].<br />
Морфологиче<strong>с</strong>ки различают две формы. Локальная<br />
форма проявляет<strong>с</strong>я поражением ча<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава<br />
и поражает мелкие <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавы ки<strong>с</strong>тей и <strong>с</strong>топ. Диффузная<br />
форма являет<strong>с</strong>я наиболее чаще в<strong>с</strong>тречающей<strong>с</strong>я,<br />
в 75% поражает крупные <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавы, такие как<br />
коленный и тазобедренный <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавы. Ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ки<br />
выявляют<strong>с</strong>я как круглые, так и полигональные<br />
клетки <strong>с</strong> овальным ядром <strong>с</strong> минимальным плеоморфизмом<br />
― <strong>с</strong>иновиальные клетки. Дополнительно<br />
определяют<strong>с</strong>я макрофаги, о<strong>с</strong>теокла<strong>с</strong>т-подобные гигантоклеточные<br />
клетки и <strong>с</strong>копления гемо<strong>с</strong>идерина.<br />
По ра<strong>с</strong>положению и вовлеченно<strong>с</strong>ти в проце<strong>с</strong><strong>с</strong><br />
различают <strong>с</strong>ледующие типы [8]:<br />
• Нодулярный тено<strong>с</strong>иновит ― локальный эк<strong>с</strong>траартикулярный;<br />
• Пигментный виллонодулярный <strong>с</strong>иновит ― диффузный,<br />
бе<strong>с</strong>кап<strong>с</strong>ульный интраартикулярный;<br />
• Тено<strong>с</strong>иновиальная гигантоклеточная опухоль ―<br />
диффузный, эк<strong>с</strong>траартикулярный.<br />
Ра<strong>с</strong>пределение опухоли по отделам позвоночника:<br />
44.4% ― шейный, 19% ― грудной, 33.3% ― поя<strong>с</strong>нично-кре<strong>с</strong>тцовый<br />
[6].<br />
Клиниче<strong>с</strong>кая картина в о<strong>с</strong>новном <strong>с</strong>кладывает<strong>с</strong>я<br />
из вялотекущего болевого <strong>с</strong>индрома в <strong>с</strong>пине. Пациенты<br />
ча<strong>с</strong>то получают кон<strong>с</strong>ервативное лечение<br />
по поводу «о<strong>с</strong>теохондроза» позвоночника. По мере<br />
ро<strong>с</strong>та опухоли в проце<strong>с</strong><strong>с</strong> вовлекают<strong>с</strong>я рядом ра<strong>с</strong>положенные<br />
нервные <strong>с</strong>труктуры ― корешки <strong>с</strong>пинного<br />
мозга, обу<strong>с</strong>лавливающие корешково-ирритативную<br />
<strong>с</strong>имптоматику. Однако даже, не<strong>с</strong>мотря на большие<br />
размеры опухоли, грубый неврологиче<strong>с</strong>кий дефицит<br />
развивает<strong>с</strong>я в декомпен<strong>с</strong>ированной <strong>с</strong>тадии.<br />
Методом выбора диагно<strong>с</strong>тики являет<strong>с</strong>я проведение<br />
магнитно-резонан<strong>с</strong>ной томографии, где выявляет<strong>с</strong>я<br />
объемное образование <strong>с</strong>мешанного <strong>с</strong>игнала<br />
ввиду наличия гемо<strong>с</strong>идерина, эрозивно-де<strong>с</strong>труктивные<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы в ко<strong>с</strong>тях, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение в позвоночный<br />
канал <strong>с</strong> формированием ликворного<br />
блока [8].<br />
Лечение ― оперативное. Тотальная резекция<br />
опухоли ― метод выбора в лечении данной патологии,<br />
позволяющий уменьшить ри<strong>с</strong>к рецидивов. По<br />
данным литературы, ча<strong>с</strong>тота рецидивов отмечает<strong>с</strong>я<br />
7.7%, причем в 66.7% рецидив отмечал<strong>с</strong>я при <strong>с</strong>убтотальной<br />
резекции опухоли [10]. Не имеет<strong>с</strong>я данных<br />
о <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенной эффективно<strong>с</strong>ти химио- и лучевой<br />
терапии ввиду малого количе<strong>с</strong>тва пациентов <strong>с</strong><br />
этим диагнозом.<br />
Заключение<br />
ПВНС позвоночника в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я крайне редко.<br />
Методом выбора в лечении являет<strong>с</strong>я тотальная<br />
резекция опухоли. В нашем <strong>с</strong>лучае, ни химио- ни<br />
лучевая терапии не проводили<strong>с</strong>ь ввиду тотального
Change language