с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
82<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Туберкулез, развивающий<strong>с</strong>я на <strong>с</strong>тадии СПИДа, в<br />
50-70% <strong>с</strong>лучаев но<strong>с</strong>ит внелегочный характер. Повышенная<br />
ча<strong>с</strong>тота внелегочных локализаций туберкулеза<br />
у больных, инфицированных ВИЧ, объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью иммунных реакций, не<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обных <strong>с</strong>держать гематогенную ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацию<br />
микобактерий (МБ) [3].<br />
На поздних <strong>с</strong>тадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5)<br />
в <strong>с</strong>труктуре форм туберкулеза пре<strong>обл</strong>адают (более<br />
60%) ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированные проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы и туберкулез<br />
внутригрудных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов (ВГЛУ): более<br />
чем у 1/3 больных обнаруживают генерализацию<br />
туберкулезного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а. Нередко определяют<br />
рентгенологиче<strong>с</strong>кую триаду: дву<strong>с</strong>тороннюю очаговую<br />
или фоку<strong>с</strong>ную ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацию, увеличение<br />
трех и более групп ВГЛУ, эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный плеврит.<br />
Пре<strong>обл</strong>адание в этот период ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированных<br />
и внелегочных форм (ВЛТ) <strong>с</strong> резким уменьшением<br />
чи<strong>с</strong>ла <strong>с</strong>лучаев ра<strong>с</strong>пада легочной ткани <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно<br />
уменьшает чи<strong>с</strong>ло больных, у которых в мокроте<br />
при микро<strong>с</strong>копии (по методу Циля ― Ниль<strong>с</strong>ена) и<br />
при по<strong>с</strong>еве выявляют<strong>с</strong>я микобактерии туберкулеза<br />
(МБТ). Немаловажную роль в диагно<strong>с</strong>тике отводят<br />
биоп<strong>с</strong>ии лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, <strong>с</strong>елезенки, печени,<br />
ко<strong>с</strong>тного мозга и других органов, где в биоптатах<br />
более чем у 70% пациентов удает<strong>с</strong>я обнаружить<br />
ки<strong>с</strong>лотоу<strong>с</strong>тойчивые микобактерии. При патологоанатомиче<strong>с</strong>ком<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании биоптатов нередко<br />
определяют признаки понижения реактивно<strong>с</strong>ти<br />
организма, что проявляет<strong>с</strong>я в крайне <strong>с</strong>лабом образовании<br />
гранулем <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием некрозов, причем<br />
более чем в половине <strong>с</strong>лучаев характерные для<br />
туберкулеза гранулемы от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
туберкулиновой чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти по пробе Манту <strong>с</strong><br />
2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных<br />
антител и антигенов МБТ имеют ограниченную<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую значимо<strong>с</strong>ть ввиду иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
и анергии к туберкулину больных туберкулезом<br />
и СПИДом, при этом ча<strong>с</strong>тота отрицательных<br />
реакций обратно пропорциональна уровню CD4+<br />
лимфоцитов. Также для диагно<strong>с</strong>тики туберкулеза и<br />
других вторичных заболеваний в этот период целе<strong>с</strong>ообразно<br />
применять метод ПЦР, <strong>с</strong> помощью которого<br />
можно обнаружить генетиче<strong>с</strong>кий материал<br />
возбудителей в ликворе, плевральной жидко<strong>с</strong>ти,<br />
лаваже, биоптатах. Ча<strong>с</strong>тая внелегочная локализация<br />
у больных туберкулезом и СПИДом предполагает<br />
широкое и<strong>с</strong>пользование в диагно<strong>с</strong>тике нея<strong>с</strong>ных<br />
<strong>с</strong>лучаев компьютерной томографии [3].<br />
К низкой выявляемо<strong>с</strong>ти туберкулеза эк<strong>с</strong>траторакальных<br />
локализаций привели недо<strong>с</strong>таточные<br />
материально-техниче<strong>с</strong>кая база и технологиче<strong>с</strong>кое<br />
обе<strong>с</strong>печение большин<strong>с</strong>тва противотуберкулезных<br />
учреждений, отток кадров из фтизиатрии, недо<strong>с</strong>таточная<br />
квалификация <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов в ряде территорий.<br />
Свой отрицательный вклад зде<strong>с</strong>ь вне<strong>с</strong>ли<br />
<strong>с</strong>тандартизированные диагно<strong>с</strong>тика, верификация<br />
и лечение туберкулеза, не учитывающие вопро<strong>с</strong>ы<br />
внелегочных локализаций, реги<strong>с</strong>трация больных по<br />
ведущей локализации, каковой являет<strong>с</strong>я туберкулез<br />
органов дыхания [4].<br />
Эффект от лечения в этот период зави<strong>с</strong>ит от <strong>с</strong>воевременно<strong>с</strong>ти<br />
выявления атипично протекающего<br />
туберкулеза и назначения адекватной терапии.<br />
Е<strong>с</strong>ли туберкулез <strong>с</strong>воевременно не обнаружен, прои<strong>с</strong>ходит<br />
генерализация проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а и лечение оказывает<strong>с</strong>я<br />
неэффективным [3].<br />
Э.Б. Цыбикова отмечает, что чи<strong>с</strong>ло <strong>с</strong>убъектов<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации, имеющих вы<strong>с</strong>окий уровень<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения туберкулеза, <strong>с</strong>очетанного <strong>с</strong> ВИЧинфекцией,<br />
удвоило<strong>с</strong>ь по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> 2000 г. и до<strong>с</strong>тигло<br />
43. Динамика ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения туберкулеза,<br />
<strong>с</strong>очетанного <strong>с</strong> ВИЧ-инфекцией, в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии в начале<br />
XXI в. (2004-2013 гг.) пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой во<strong>с</strong>ходящий<br />
тренд, <strong>с</strong>уммарный темп ро<strong>с</strong>та которого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
в 2013 г. +777% по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> 2004 г. Автор<br />
вы<strong>с</strong>казывает озабоченно<strong>с</strong>ть тем фактом, что ро<strong>с</strong>т<br />
чи<strong>с</strong>ла больных наблюдает<strong>с</strong>я, преимуще<strong>с</strong>твенно,<br />
в молодых возра<strong>с</strong>тных группах (от 25 до 44 лет).<br />
Доля больных туберкулезом, причиной <strong>с</strong>мерти которых<br />
явила<strong>с</strong>ь ВИЧ-инфекция, в этих возра<strong>с</strong>тных<br />
группах до<strong>с</strong>тигает 86% от общего чи<strong>с</strong>ла умерших<br />
больных [5].<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
Пациент П., 42 года, по<strong>с</strong>тупил в Набережночелнин<strong>с</strong>кую<br />
инфекционную больницу 26.11.16 г. <strong>с</strong> жалобами<br />
на общую <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть, одышку, у<strong>с</strong>иливающую<strong>с</strong>я<br />
при незначительной физиче<strong>с</strong>кой нагрузке и в<br />
положении лежа, кровохарканье, отеки ног и половых<br />
органов.<br />
Из анамнеза: не<strong>с</strong>колько ме<strong>с</strong>яцев проживал в Ом<strong>с</strong>кой<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти, где находил<strong>с</strong>я в лагере для наркозави<strong>с</strong>имых.<br />
По поводу ВИЧ-инфекции не лечил<strong>с</strong>я.<br />
04.11.16 г. был го<strong>с</strong>питализирован в Инфекционную<br />
клиниче<strong>с</strong>кую больницу №1 г. Ом<strong>с</strong>ка. 24.11.16 г.<br />
был выпи<strong>с</strong>ан по заявлению <strong>с</strong>амого пациента <strong>с</strong> диагнозом:<br />
ВИЧ-инфекция <strong>с</strong>т. 4А-Б, прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование<br />
на фоне от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия АРВТ. Эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный перикардит.<br />
Дву<strong>с</strong>торонний гидроторак<strong>с</strong>. Отечно-а<strong>с</strong>цитиче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>индром. Был об<strong>с</strong>ледован на туберкулез ― в<strong>с</strong>е<br />
результаты отрицательны (анализы мокроты, в том<br />
чи<strong>с</strong>ле ПЦР; по<strong>с</strong>ев мокроты на <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме Bactek о<strong>с</strong>тал<strong>с</strong>я<br />
в работе).<br />
Объективный <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>: <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние тяжелое за <strong>с</strong>чет<br />
<strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти, отечно-а<strong>с</strong>цитиче<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>индрома. Ана<strong>с</strong>арка (выраженный отек мягких<br />
тканей нижних конечно<strong>с</strong>тей <strong>с</strong> увеличением в объеме<br />
примерно в 2 раза; половых органов – <strong>с</strong>ильный<br />
отек мошонки, размер полового члена увеличен в<br />
2 раза, вызывающий значительные затруднения<br />
при мочеи<strong>с</strong>пу<strong>с</strong>кании; передней брюшной <strong>с</strong>тенки<br />
до поя<strong>с</strong>а <strong>с</strong>о <strong>с</strong>ледами резинки от тру<strong>с</strong>ов), варикозно<br />
ра<strong>с</strong>ширенные вены на обеих нижних конечно<strong>с</strong>тях.<br />
В <strong>с</strong>ознании, заторможен. Кожные покровы бледные.<br />
В положении лежа вы<strong>с</strong>лушивают<strong>с</strong>я ди<strong>с</strong>танционные<br />
влажные хрипы <strong>с</strong> удлинением выдоха, отхаркивает<br />
жидкую <strong>с</strong>лизь <strong>с</strong> кровью. Sat 93-94%. Ротоглотка<br />
чи<strong>с</strong>тая, лимфоузлы не увеличены. ЧДД ― 24,<br />
лежа ― 26, АД ― 115/60 мм рт. <strong>с</strong>т. Грудная клетка<br />
<strong>с</strong> развернутой нижней апертурой, эк<strong>с</strong>кур<strong>с</strong>ия <strong>с</strong>нижена,<br />
<strong>с</strong>имметричная. Дыхание проводит<strong>с</strong>я по в<strong>с</strong>ем<br />
полям, в задненижних отделах <strong>с</strong>права влажные<br />
хрипы. Граница <strong>с</strong>ердца +1 <strong>с</strong>м <strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон, тоны<br />
глухие, тахикардия, ЧСС ― 100. Пальпация паренхиматозных<br />
органов затруднена в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> выраженным<br />
и напряженным а<strong>с</strong>цитом. Выраженная пальмарная<br />
эритема. Стул без крови, кашицеобразный,<br />
<strong>с</strong>ветлый <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лов.<br />
Диагноз: ВИЧ-инфекция 4А-Б. Цирроз печени,<br />
<strong>с</strong>мешанной этиологии (виру<strong>с</strong>но-бактериальный,<br />
HCV), декомпен<strong>с</strong>ированный, кла<strong>с</strong><strong>с</strong> С по Чайлд-Пью.<br />
Ана<strong>с</strong>арка (а<strong>с</strong>цит, отеки половых органов, ног, передней<br />
брюшной <strong>с</strong>тенки). Предотек легких. Дву<strong>с</strong>торонняя<br />
пневмония? Дву<strong>с</strong>торонний эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный<br />
плеврит. ДН I <strong>с</strong>т. Эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный перикардит. Инфекционный<br />
эндокардит? Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>?<br />
С учетом тяже<strong>с</strong>ти течения заболевания, полиорганно<strong>с</strong>ти<br />
поражения и наличия ВИЧ-инфекции,<br />
предположительно в <strong>с</strong>тадии 4В, был целенаправ-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
Change language