16.09.2017 Views

с обл

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

82<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Туберкулез, развивающий<strong>с</strong>я на <strong>с</strong>тадии СПИДа, в<br />

50-70% <strong>с</strong>лучаев но<strong>с</strong>ит внелегочный характер. Повышенная<br />

ча<strong>с</strong>тота внелегочных локализаций туберкулеза<br />

у больных, инфицированных ВИЧ, объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я<br />

недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью иммунных реакций, не<br />

<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обных <strong>с</strong>держать гематогенную ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацию<br />

микобактерий (МБ) [3].<br />

На поздних <strong>с</strong>тадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5)<br />

в <strong>с</strong>труктуре форм туберкулеза пре<strong>обл</strong>адают (более<br />

60%) ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированные проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы и туберкулез<br />

внутригрудных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов (ВГЛУ): более<br />

чем у 1/3 больных обнаруживают генерализацию<br />

туберкулезного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а. Нередко определяют<br />

рентгенологиче<strong>с</strong>кую триаду: дву<strong>с</strong>тороннюю очаговую<br />

или фоку<strong>с</strong>ную ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацию, увеличение<br />

трех и более групп ВГЛУ, эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный плеврит.<br />

Пре<strong>обл</strong>адание в этот период ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированных<br />

и внелегочных форм (ВЛТ) <strong>с</strong> резким уменьшением<br />

чи<strong>с</strong>ла <strong>с</strong>лучаев ра<strong>с</strong>пада легочной ткани <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно<br />

уменьшает чи<strong>с</strong>ло больных, у которых в мокроте<br />

при микро<strong>с</strong>копии (по методу Циля ― Ниль<strong>с</strong>ена) и<br />

при по<strong>с</strong>еве выявляют<strong>с</strong>я микобактерии туберкулеза<br />

(МБТ). Немаловажную роль в диагно<strong>с</strong>тике отводят<br />

биоп<strong>с</strong>ии лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, <strong>с</strong>елезенки, печени,<br />

ко<strong>с</strong>тного мозга и других органов, где в биоптатах<br />

более чем у 70% пациентов удает<strong>с</strong>я обнаружить<br />

ки<strong>с</strong>лотоу<strong>с</strong>тойчивые микобактерии. При патологоанатомиче<strong>с</strong>ком<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании биоптатов нередко<br />

определяют признаки понижения реактивно<strong>с</strong>ти<br />

организма, что проявляет<strong>с</strong>я в крайне <strong>с</strong>лабом образовании<br />

гранулем <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием некрозов, причем<br />

более чем в половине <strong>с</strong>лучаев характерные для<br />

туберкулеза гранулемы от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />

туберкулиновой чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти по пробе Манту <strong>с</strong><br />

2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных<br />

антител и антигенов МБТ имеют ограниченную<br />

диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую значимо<strong>с</strong>ть ввиду иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />

и анергии к туберкулину больных туберкулезом<br />

и СПИДом, при этом ча<strong>с</strong>тота отрицательных<br />

реакций обратно пропорциональна уровню CD4+<br />

лимфоцитов. Также для диагно<strong>с</strong>тики туберкулеза и<br />

других вторичных заболеваний в этот период целе<strong>с</strong>ообразно<br />

применять метод ПЦР, <strong>с</strong> помощью которого<br />

можно обнаружить генетиче<strong>с</strong>кий материал<br />

возбудителей в ликворе, плевральной жидко<strong>с</strong>ти,<br />

лаваже, биоптатах. Ча<strong>с</strong>тая внелегочная локализация<br />

у больных туберкулезом и СПИДом предполагает<br />

широкое и<strong>с</strong>пользование в диагно<strong>с</strong>тике нея<strong>с</strong>ных<br />

<strong>с</strong>лучаев компьютерной томографии [3].<br />

К низкой выявляемо<strong>с</strong>ти туберкулеза эк<strong>с</strong>траторакальных<br />

локализаций привели недо<strong>с</strong>таточные<br />

материально-техниче<strong>с</strong>кая база и технологиче<strong>с</strong>кое<br />

обе<strong>с</strong>печение большин<strong>с</strong>тва противотуберкулезных<br />

учреждений, отток кадров из фтизиатрии, недо<strong>с</strong>таточная<br />

квалификация <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов в ряде территорий.<br />

Свой отрицательный вклад зде<strong>с</strong>ь вне<strong>с</strong>ли<br />

<strong>с</strong>тандартизированные диагно<strong>с</strong>тика, верификация<br />

и лечение туберкулеза, не учитывающие вопро<strong>с</strong>ы<br />

внелегочных локализаций, реги<strong>с</strong>трация больных по<br />

ведущей локализации, каковой являет<strong>с</strong>я туберкулез<br />

органов дыхания [4].<br />

Эффект от лечения в этот период зави<strong>с</strong>ит от <strong>с</strong>воевременно<strong>с</strong>ти<br />

выявления атипично протекающего<br />

туберкулеза и назначения адекватной терапии.<br />

Е<strong>с</strong>ли туберкулез <strong>с</strong>воевременно не обнаружен, прои<strong>с</strong>ходит<br />

генерализация проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а и лечение оказывает<strong>с</strong>я<br />

неэффективным [3].<br />

Э.Б. Цыбикова отмечает, что чи<strong>с</strong>ло <strong>с</strong>убъектов<br />

Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации, имеющих вы<strong>с</strong>окий уровень<br />

ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения туберкулеза, <strong>с</strong>очетанного <strong>с</strong> ВИЧинфекцией,<br />

удвоило<strong>с</strong>ь по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> 2000 г. и до<strong>с</strong>тигло<br />

43. Динамика ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения туберкулеза,<br />

<strong>с</strong>очетанного <strong>с</strong> ВИЧ-инфекцией, в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии в начале<br />

XXI в. (2004-2013 гг.) пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой во<strong>с</strong>ходящий<br />

тренд, <strong>с</strong>уммарный темп ро<strong>с</strong>та которого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />

в 2013 г. +777% по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> 2004 г. Автор<br />

вы<strong>с</strong>казывает озабоченно<strong>с</strong>ть тем фактом, что ро<strong>с</strong>т<br />

чи<strong>с</strong>ла больных наблюдает<strong>с</strong>я, преимуще<strong>с</strong>твенно,<br />

в молодых возра<strong>с</strong>тных группах (от 25 до 44 лет).<br />

Доля больных туберкулезом, причиной <strong>с</strong>мерти которых<br />

явила<strong>с</strong>ь ВИЧ-инфекция, в этих возра<strong>с</strong>тных<br />

группах до<strong>с</strong>тигает 86% от общего чи<strong>с</strong>ла умерших<br />

больных [5].<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />

Пациент П., 42 года, по<strong>с</strong>тупил в Набережночелнин<strong>с</strong>кую<br />

инфекционную больницу 26.11.16 г. <strong>с</strong> жалобами<br />

на общую <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть, одышку, у<strong>с</strong>иливающую<strong>с</strong>я<br />

при незначительной физиче<strong>с</strong>кой нагрузке и в<br />

положении лежа, кровохарканье, отеки ног и половых<br />

органов.<br />

Из анамнеза: не<strong>с</strong>колько ме<strong>с</strong>яцев проживал в Ом<strong>с</strong>кой<br />

<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти, где находил<strong>с</strong>я в лагере для наркозави<strong>с</strong>имых.<br />

По поводу ВИЧ-инфекции не лечил<strong>с</strong>я.<br />

04.11.16 г. был го<strong>с</strong>питализирован в Инфекционную<br />

клиниче<strong>с</strong>кую больницу №1 г. Ом<strong>с</strong>ка. 24.11.16 г.<br />

был выпи<strong>с</strong>ан по заявлению <strong>с</strong>амого пациента <strong>с</strong> диагнозом:<br />

ВИЧ-инфекция <strong>с</strong>т. 4А-Б, прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование<br />

на фоне от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия АРВТ. Эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный перикардит.<br />

Дву<strong>с</strong>торонний гидроторак<strong>с</strong>. Отечно-а<strong>с</strong>цитиче<strong>с</strong>кий<br />

<strong>с</strong>индром. Был об<strong>с</strong>ледован на туберкулез ― в<strong>с</strong>е<br />

результаты отрицательны (анализы мокроты, в том<br />

чи<strong>с</strong>ле ПЦР; по<strong>с</strong>ев мокроты на <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме Bactek о<strong>с</strong>тал<strong>с</strong>я<br />

в работе).<br />

Объективный <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>: <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние тяжелое за <strong>с</strong>чет<br />

<strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти, отечно-а<strong>с</strong>цитиче<strong>с</strong>кого<br />

<strong>с</strong>индрома. Ана<strong>с</strong>арка (выраженный отек мягких<br />

тканей нижних конечно<strong>с</strong>тей <strong>с</strong> увеличением в объеме<br />

примерно в 2 раза; половых органов – <strong>с</strong>ильный<br />

отек мошонки, размер полового члена увеличен в<br />

2 раза, вызывающий значительные затруднения<br />

при мочеи<strong>с</strong>пу<strong>с</strong>кании; передней брюшной <strong>с</strong>тенки<br />

до поя<strong>с</strong>а <strong>с</strong>о <strong>с</strong>ледами резинки от тру<strong>с</strong>ов), варикозно<br />

ра<strong>с</strong>ширенные вены на обеих нижних конечно<strong>с</strong>тях.<br />

В <strong>с</strong>ознании, заторможен. Кожные покровы бледные.<br />

В положении лежа вы<strong>с</strong>лушивают<strong>с</strong>я ди<strong>с</strong>танционные<br />

влажные хрипы <strong>с</strong> удлинением выдоха, отхаркивает<br />

жидкую <strong>с</strong>лизь <strong>с</strong> кровью. Sat 93-94%. Ротоглотка<br />

чи<strong>с</strong>тая, лимфоузлы не увеличены. ЧДД ― 24,<br />

лежа ― 26, АД ― 115/60 мм рт. <strong>с</strong>т. Грудная клетка<br />

<strong>с</strong> развернутой нижней апертурой, эк<strong>с</strong>кур<strong>с</strong>ия <strong>с</strong>нижена,<br />

<strong>с</strong>имметричная. Дыхание проводит<strong>с</strong>я по в<strong>с</strong>ем<br />

полям, в задненижних отделах <strong>с</strong>права влажные<br />

хрипы. Граница <strong>с</strong>ердца +1 <strong>с</strong>м <strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон, тоны<br />

глухие, тахикардия, ЧСС ― 100. Пальпация паренхиматозных<br />

органов затруднена в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> выраженным<br />

и напряженным а<strong>с</strong>цитом. Выраженная пальмарная<br />

эритема. Стул без крови, кашицеобразный,<br />

<strong>с</strong>ветлый <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лов.<br />

Диагноз: ВИЧ-инфекция 4А-Б. Цирроз печени,<br />

<strong>с</strong>мешанной этиологии (виру<strong>с</strong>но-бактериальный,<br />

HCV), декомпен<strong>с</strong>ированный, кла<strong>с</strong><strong>с</strong> С по Чайлд-Пью.<br />

Ана<strong>с</strong>арка (а<strong>с</strong>цит, отеки половых органов, ног, передней<br />

брюшной <strong>с</strong>тенки). Предотек легких. Дву<strong>с</strong>торонняя<br />

пневмония? Дву<strong>с</strong>торонний эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный<br />

плеврит. ДН I <strong>с</strong>т. Эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный перикардит. Инфекционный<br />

эндокардит? Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>?<br />

С учетом тяже<strong>с</strong>ти течения заболевания, полиорганно<strong>с</strong>ти<br />

поражения и наличия ВИЧ-инфекции,<br />

предположительно в <strong>с</strong>тадии 4В, был целенаправ-<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!