с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79<br />
имеющих<strong>с</strong>я методик имеет <strong>с</strong>вои преимуще<strong>с</strong>тва и недо<strong>с</strong>татки<br />
[6].<br />
Материал и методы<br />
Пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай применения<br />
при множе<strong>с</strong>твенных травматиче<strong>с</strong>ких разрывах печени<br />
у ребенка отече<strong>с</strong>твенного гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого препарата<br />
«Желпла<strong>с</strong>тан». Препарат являет<strong>с</strong>я аб<strong>с</strong>орбирующим<br />
гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твом для ме<strong>с</strong>тного<br />
применения. Аморфно-кри<strong>с</strong>талличе<strong>с</strong>кий порошок от<br />
желтого до темно-желтого цвета <strong>с</strong>о <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ким<br />
запахом. Препарат у<strong>с</strong>коряет проце<strong>с</strong><strong>с</strong> тромбообразования<br />
на ме<strong>с</strong>те нане<strong>с</strong>ения, <strong>обл</strong>адает антибактериальной<br />
активно<strong>с</strong>тью, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывает<strong>с</strong>я в тканях организма.<br />
Применяет<strong>с</strong>я для до<strong>с</strong>тижения гемо<strong>с</strong>таза и<br />
«<strong>с</strong>клеивания» тканей, о<strong>с</strong>обенно при обширных повреждениях<br />
паренхиматозных органов (например,<br />
печени, <strong>с</strong>елезенки, почек), а также при открытых<br />
ко<strong>с</strong>тно-мышечных повреждениях [6].<br />
Пациентка А., 12.12.2011 г.р., в возра<strong>с</strong>те 1 года<br />
7 ме<strong>с</strong>яцев была до<strong>с</strong>тавлена бригадой <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи в приемный покой Дет<strong>с</strong>кой<br />
город<strong>с</strong>кой больницы <strong>с</strong> перинатальным центром<br />
10.08.2013 г. по<strong>с</strong>ле ДТП. Во дворе дома двигавший<strong>с</strong>я<br />
задним ходом автомобиль <strong>с</strong>овершил наезд на<br />
девочку. Паркуя<strong>с</strong>ь, автомобиль задним бампером<br />
<strong>с</strong>бил ребенка <strong>с</strong> ног и <strong>с</strong>овершил наезд задним коле<strong>с</strong>ом<br />
на <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть живота и грудной клетки <strong>с</strong>права.<br />
При о<strong>с</strong>мотре в приемном покое <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние девочки<br />
оценено как тяжелое, за <strong>с</strong>чет выраженной болевой<br />
<strong>с</strong>имптоматики, шока I-II <strong>с</strong>тепени. Ребенок в<br />
<strong>с</strong>ознании, ближе к <strong>с</strong>опорозному, бе<strong>с</strong>покоен. Фотореакция<br />
<strong>с</strong>охранна, зрачки d = s. Кровоизлияния в<br />
конъюнктиву левого глаза. Артериальное давление<br />
85/53 mm Hg. Ps=136 ударов в минуту, умеренного<br />
наполнения и напряжения. Шоковый Индек<strong>с</strong><br />
Альговера ― 1,6. Мягкие ткани лица о<strong>с</strong>аднены,<br />
множе<strong>с</strong>твенные гематомы, глазные щели <strong>с</strong>ужены<br />
в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие отека. На коже правой половины грудной<br />
клетки и брюшной <strong>с</strong>тенки <strong>с</strong>леды протектора<br />
автомобильного коле<strong>с</strong>а. Множе<strong>с</strong>твенные <strong>с</strong><strong>с</strong>адины,<br />
гематомы и кровоподтеки мягких тканей брюшной<br />
<strong>с</strong>тенки и грудной клетки <strong>с</strong>права, правых верхней<br />
и нижней конечно<strong>с</strong>тей. Пальпация поврежденных<br />
уча<strong>с</strong>тков туловища и конечно<strong>с</strong>тей болезненна. Дыхание<br />
<strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное, проводит<strong>с</strong>я по в<strong>с</strong>ем полям,<br />
везикулярное, хрипов нет. Живот равномерно выраженно<br />
вздут, <strong>с</strong>имметричен, в дыхании уча<strong>с</strong>твует,<br />
мягкий, до<strong>с</strong>тупен пальпации во в<strong>с</strong>ех отделах, болезнен<br />
без четкой локализации, перитонеальной<br />
<strong>с</strong>имптоматики нет. Мочеи<strong>с</strong>пу<strong>с</strong>кание <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное,<br />
безболезненное. Стула нет, газы не отходят.<br />
Девочка го<strong>с</strong>питализирована в отделение реанимации<br />
<strong>с</strong> предварительным диагнозом: Закрытая черепно-мозговая<br />
травма. Ушиб головного мозга? Закрытая<br />
тупая травма живота. Ушиб мягких тканей<br />
лица, правых верхней и нижней конечно<strong>с</strong>тей.<br />
По данным УЗ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования органов брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти и забрюшинного про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва, выявлено<br />
нечеткое анэхогенное образование в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
VI <strong>с</strong>егмента печени, наличие небольшого количе<strong>с</strong>тва<br />
<strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти в подпеченочном про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве,<br />
а также <strong>с</strong>копление жидко<strong>с</strong>ти в межпетлевом<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве и поло<strong>с</strong>ти малого таза. По данным<br />
гемограммы выявлены признаки анемии: Hb ―<br />
93 г/л; Er ― 3,3х10 12 /л; анизоцитоз «+». С учетом<br />
наличия травмы в анамнезе, <strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти<br />
в брюшной поло<strong>с</strong>ти и признаков анемии, в 23:50,<br />
через 1 ча<strong>с</strong> 10 минут по<strong>с</strong>ле по<strong>с</strong>тупления, проведен<br />
лапароцентез подпупочным до<strong>с</strong>тупом. Из брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти выделило<strong>с</strong>ь около 25,0-30,0 мл крови. Вы<strong>с</strong>тавлен<br />
предоперационный диагноз: Закрытая тупая<br />
травма живота. Внутрибрюшное кровотечение.<br />
Гемоперитонеум. С целью верификации диагноза<br />
и у<strong>с</strong>тановления локализации повреждения и и<strong>с</strong>точника<br />
кровотечения, обычно применяет<strong>с</strong>я диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
лапаро<strong>с</strong>копия [2, 7, 8], но в данном<br />
<strong>с</strong>лучае у девочки наблюдал<strong>с</strong>я выраженный парез<br />
кишечника, который являет<strong>с</strong>я одним из немногих<br />
противопоказаний к проведению лапаро<strong>с</strong>копии.<br />
Оперативное лечение в <strong>с</strong>рочном порядке, по<strong>с</strong>ле необходимого<br />
об<strong>с</strong>ледования и краткой предоперационной<br />
подготовки, проведено через 3 ча<strong>с</strong>а 15 минут<br />
<strong>с</strong> момента ДТП и через 2 ча<strong>с</strong>а 35 минут по<strong>с</strong>ле по<strong>с</strong>тупления<br />
ребенка в приемный покой. Ане<strong>с</strong>тезиологиче<strong>с</strong>кое<br />
по<strong>с</strong>обие: эндотрахеальный наркоз. Операция<br />
― верхне<strong>с</strong>рединная лапаротомия <strong>с</strong> переходом<br />
на до<strong>с</strong>туп Федорова, ревизия брюшной поло<strong>с</strong>ти.<br />
При ревизии органов брюшной поло<strong>с</strong>ти выявлены:<br />
1. Линейный разрыв кап<strong>с</strong>улы и паренхимы V <strong>с</strong>егмента,<br />
<strong>с</strong>права от желчного пузыря, размером (длина<br />
х ширина х глубина) 2,5 <strong>с</strong>м х 1,0 <strong>с</strong>м х 0,4 <strong>с</strong>м без<br />
признаков кровотечения;<br />
2. Линейный разрыв кап<strong>с</strong>улы VI <strong>с</strong>егмента размером<br />
(длинна х ширина) 6,0 <strong>с</strong>м х 0,2 <strong>с</strong>м <strong>с</strong>кудное подкап<strong>с</strong>ульное<br />
кровотечение;<br />
3. Глубокий травматиче<strong>с</strong>кий разрыв паренхимы<br />
VII <strong>с</strong>егмента по задне-диафрагмальной поверхно<strong>с</strong>ти<br />
размером (длинна х ширина х глубина) 6,0 <strong>с</strong>м х<br />
1,5 <strong>с</strong>м х 3,0 <strong>с</strong>м <strong>с</strong> признаками активного артериального<br />
кровотечения.<br />
Выполнена гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кая тампонада ран печени,<br />
произведена конвер<strong>с</strong>ия на до<strong>с</strong>туп по Федорову.<br />
Выведен в рану заинтере<strong>с</strong>ованный VII <strong>с</strong>егмент,<br />
произведена ревизия раны: края размозжены, при<br />
ревизии легко травмируемы, кровоточат. Отмечено<br />
активное артериальное кровотечение из <strong>с</strong>егментарной<br />
артерии. Раны обработаны гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ким<br />
препаратом - 10,0 гр. От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие активного кровотечения<br />
подтверждено визуально через 150-180 <strong>с</strong>екунд<br />
по<strong>с</strong>ле нане<strong>с</strong>ения препарата. Аппендэктомия,<br />
дренирование брюшной поло<strong>с</strong>ти. Брюшная поло<strong>с</strong>ть<br />
ушита по<strong>с</strong>лойно наглухо. А<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кие повязки.<br />
По<strong>с</strong>леоперационный период протекал благоприятно.<br />
По перитонеальному дренажу в первые <strong>с</strong>утки<br />
50,0 мл <strong>с</strong>ерозно-геморрагиче<strong>с</strong>кого отделяемого; за<br />
вторые <strong>с</strong>утки отделяемого нет; на третьи <strong>с</strong>утки дренаж<br />
удален. Биохимиче<strong>с</strong>кий анализ крови на вторые<br />
по<strong>с</strong>леоперационные <strong>с</strong>утки выявил выраженное<br />
повышение уровня тран<strong>с</strong>аминаз: ALT ― 710.1 Ед/л;<br />
AST ― 550.8 Ед/л, что являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием травматиче<strong>с</strong>кого<br />
повреждения печени, а также гипопротеинемию<br />
ТР ― 41 г/л. Тенденция к нормализации<br />
биохимиче<strong>с</strong>ких показателей на четвертые <strong>с</strong>утки;<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление нормальных величин тран<strong>с</strong>аминаз<br />
и уровня белка на <strong>с</strong>едьмые <strong>с</strong>утки. По<strong>с</strong>леоперационный<br />
парез кишечника, манифе<strong>с</strong>тировавший на третьи<br />
<strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции, купирован методом комплек<strong>с</strong>ной<br />
медикаментозной <strong>с</strong>тимуляции кишечника.<br />
Девочка находила<strong>с</strong>ь на ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерном наблюдении<br />
хирурга по ме<strong>с</strong>ту житель<strong>с</strong>тва, проходила ежеквартально<br />
плановые кур<strong>с</strong>ы противо<strong>с</strong>паечной терапии<br />
амбулаторно и УЗ контроль гепато-билиарной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. Девочка <strong>с</strong>нята <strong>с</strong> ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерного учета в<br />
2017 году.<br />
В данном <strong>с</strong>лучае, благодаря применению гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого<br />
препарата удало<strong>с</strong>ь добить<strong>с</strong>я надежного<br />
гемо<strong>с</strong>таза и о<strong>с</strong>тановки внутрибрюшного кровотечения<br />
в кратчайшие <strong>с</strong>роки [6], без применения<br />
дополнительных травмирующих методов гемо<strong>с</strong>таза<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
Change language