с обл

36
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘4 (105) август 2017 г.
Dresler и обеспечить анатомичность каждой группы
лимфоузлов [1].
В 2009 году Международная ассоциация по изучению
рака легкого (IASLC) опубликовала окончательный
вариант классификации лимфатических
узлов при раке легкого (рис. 3). В обеих классификациях
были выделены несоответствующие группы
лимфоузлов, новые более точные обозначения каждой
из групп были определены. Торакальный рентгенолог
просмотрел обозначения, чтобы убедиться,
что они могут быть использованы в клиническом
стадировании по данным компьютерной томографии.
Более того, он разработал КТ-иллюстрации,
которые соответствовали обозначениям карты,
предложенной МАИРЛ. Предложенные рекомендации
по новым обозначениям групп лимфоузлов обсуждены
внутри комитета по стадированию МАИРЛ,
и международной мультидисциплинарной группой,
включающей торакальных хирургов, химио- и лучевых
терапевтов, пульмонологов, эпидемиологов,
рентгенологов, патогистологов, и руководителей
лечебных учреждений. Помимо этого, один из авторов
представил предложенную карту лимфоузлов
и анатомических обозначений на торакальном конгрессе
в Японии для обсуждения, комментариев и
утверждения [1].
Новая карта лимфоузлов МАИРЛ содержит несколько
значительных изменений. Краткие и анатомически
точные описания даны всем группам
лимфоузлов, и в частности для верхних и нижних
границ внутригрудных лимфоузлов (1 и 10 группа),
где наиболее вероятно перекрытие с другими анатомическими
областями. Медиастинальная плевра
больше не является границей между 4 и 10 группами
лимфоузлов, так как описаны их анатомические
ориентиры, хорошо определяемые на самой
карте, при эндоскопическом исследовании и хирургическом
лечении. Надключичные лимфоузлы и
лимфоузлы вырезки рукоятки грудины, не входившие
ранее в группу внутригрудных лимфоузлов, в
новой карте обозначены как 1 группа лимфоузлов.
Несоответствия между 2 и 4 группами лимфоузлов
в картах Naruke и Mountain-Dresler решены обеспечением
более точным и полным описанием их
границ. Произвольное деление вдоль трахеи, введенное
Американским торакальным сообществом,
было отменено. Учитывая то, что лимфатическое
дренирование в верхнем средостении происходит
преимущественно в правую паратрахеальную зону
и распространяется за трахею, граница между 2R,
4R и 2L, 4L группами лимфоузлов установлена по
левой боковой стенке трахеи. Группа лимфоузлов,
локализущихся на передней стенке трахеи и обозначенные
на карте Naruke как 3 группа, потеряли
свою актуальность, в виду сложности их распознавания
и выделения из 2 и 4 групп, и их рутинного
удаления в едином блоке с 4 группой лимфоузлов
при систематической лимфодиссекции справа.
Вместо этого была выделена 3а (преваскулярная) и
3р (ретротрахеальная) группы лимфоузлов. Бифуркационная
группа лимфоузлов обозначенная как
7 на карте Mountain-Dresler, но разделенная на 7
и 10 группы на карте Naruke, в новой редакции
обозначены как 7 группа, естественно с сохранением
анатомических границ. Также определены границы
для особо проблемных групп, где затруднена
диссекция ― между 4 и 10 справа, 5 и 10 слева, 10
и 11 с обеих сторон [1].
Нововведенная карта имеет большое значение,
так как на ее основании клиническая и патогистологическая
стадии могут меняться в сторону повышения,
что оказывает непосредственное влияние
на последующее лечение и наблюдение.
Эволюция взглядов на лимфодиссекцию
при раке легкого
Начало изучения путей лимфогенного дренирования
при раке легкого датируется 1900 годом.
Однако первые исчерпывающие данные были
представлены Rouviere в 1929 году. Путем селективного
контрастирования лимфатических путей (около
200 образцов), он выделил группы лимфоузлов,
дренирующих каждую долю легкого. В своем сообщении
он отметил возможность прогнозирования
пути лимфогенного дренирования в зависимости от
локализации первичной опухоли. Данные по лимфодренированию,
содержащиеся в это плодотворной
работе в дальнейшем подтверждены рядом исследований
и актуальны по сей день. Исследования,
проведенные в 1950-60 годах, еще более расширили
представления о путях лимфогенного дренирования
при раке легкого. Если быть точнее, Riquet
контрастрированием субплевральных лимфатических
путей, показал основные пути лимфодренирования
согласно сегментарному строению легкого
(483 сегмента у более 200 образцов легкого). В общем,
проведенные исследования определили, что
преимущественное лимфогенное метастазирование
из верхней доли правого легкого идет в правую паратрахеальную
зону, в то время как из верхней доли
левого легкого в лимфоузлы пери- и субаортальной
группы, а из средней и нижних долей метастазирование
идет сначала в бифуркационную группу,
затем в правую паратрахеальную группу. Метастазы
минующие долевые и корневые лимфоузлы, так
называемые «прыгающие метастазы», выявлены в
25% при сегментарном контрастировании в эксперименте.
Практически, у пациентов, оперированных
по поводу рака легкого, прыгающие метастазы
выявлены от 7 до 26% случаев и чаще всего определялись
при локализации опухоли в верхней доле,
преимущественно при аденокарциноме [1].
Исследования путей оттока лимфы привели к пониманию
необходимости лимфодиссекции. Первым
это понял и ввел в практику Cahan W.G. В 1951 году
он предложил вариант пульмонэктомии с рутинной
регионарной лимфодиссекцией при раке легкого
[6]. Затем в 1960 году он сообщил о 48 случаях лобэктомий
с удачно проведенной регионарной лимфодиссекцией
и назвал эту методику «радикальной
лобэктомией» [7]. С тех пор данная процедура
была принята повсеместно и стала стандартном при
хирургическом лечении рака легкого. Именно тогда
Ishikawa представил японскому торакальному сообществу
представленную Cahan методику корневой
и медиастинальной лимфодиссекции, в последствии
приведшей к образованию карты лимфоузлов
Naruke [4].
Терминология, предложенная Cahan W.G., претерпела
ряд изменений. В 1996 году Международной
ассоциацией по изучению рака легкого (IASLC)
термин «медиастинальная лимфодиссекция» был
исключен, т.к. недооценивал важность диагностики
N1 лимфоузлов. Термин «радикальная» также был
отменен. Процедура регионарной лимфодиссекции
при раке легкого приобрела название «систематической
лимфатической диссекции» (systematic
node dissection), которая означает удаление в едином
блоке тканей, включающих в себя лимфатические
узлы с окружающей жировой клетчаткой, в
современная медицина закамья