с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Сердце <strong>с</strong> эпикардом. Эпикард ту<strong>с</strong>клый, на нем<br />
наложения беле<strong>с</strong>овато-желтых ма<strong>с</strong><strong>с</strong><br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Сердце в <strong>с</strong>ердечной <strong>с</strong>орочке. Перикард резко<br />
утолщен, внутренняя его поверхно<strong>с</strong>ть ту<strong>с</strong>клая,<br />
зерни<strong>с</strong>тая, <strong>с</strong> наложениями фибрина и<br />
белыми <strong>с</strong>ливающими<strong>с</strong>я очагами (колонии ро<strong>с</strong>та<br />
микроорганизмов)<br />
ленно об<strong>с</strong>ледован на туберкулез и назначено лечение<br />
широкого <strong>с</strong>пектра дей<strong>с</strong>твия на большин<strong>с</strong>тво<br />
оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких инфекций. Проведено об<strong>с</strong>ледование:<br />
мокрота на МБТ трехкратно; бактериологиче<strong>с</strong>кий<br />
по<strong>с</strong>ев крови трехкратно; ПЦР крови, мочи,<br />
кала, мокроты на ДНК М.tuberculosis; рентгенография<br />
органов грудной клетки; Эхо-КС; иммунограмма;<br />
УЗИ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти, плевральных<br />
поло<strong>с</strong>тей.<br />
Лечение в у<strong>с</strong>ловиях ОРИТ: этиотропная терапия<br />
микробно-виру<strong>с</strong>но-грибковой а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации и про<strong>с</strong>тейших<br />
(ванкомицин, кларитромицин, би<strong>с</strong>ептол,<br />
ацикловир, флуконазол), интен<strong>с</strong>ивная дегидратация,<br />
гепатопротекторы.<br />
В анализах: L ― 4,0х10 9 /л; нейтроф. ― 80%;<br />
Er ― 3,69х10 12 /л; Hb ― 104 г/л; Tr ― 119х10 9 /л;<br />
СОЭ ― 46 мм/ч; общ. билирубин ― 11,7 мкмоль/л;<br />
АЛТ ― 58,1 ЕД/л; АСТ ― 155,8 ЕД/л; Ur ―<br />
6,8 ммоль/л; Cr ― 104 мкмоль/л; общ. белок ―<br />
80,3 г/л; ПТИ ― 58%.<br />
На рентгенограмме ОГК от 26.11.2016 г.: гидроперикард,<br />
КТИ 66% (норма до 50%), небольшой<br />
дву<strong>с</strong>торонний гидроторак<strong>с</strong>. ЭКГ от 27.11.16 г.: фибрилляция<br />
пред<strong>с</strong>ердий <strong>с</strong> тахи<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толией желудочков,<br />
ЧСС 150, электриче<strong>с</strong>кая о<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ердца + 50 0 . УЗИ<br />
от 27.11.16 г., цирроз печени (печень зерни<strong>с</strong>тая<br />
<strong>с</strong> неровными контурами, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый ри<strong>с</strong>унок обеднен,<br />
Vportae 13 мм), а<strong>с</strong>цит в умеренном количе<strong>с</strong>тве,<br />
гепато<strong>с</strong>пленомегалия, отек паренхимы почек<br />
<strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон, дву<strong>с</strong>торонний гидроторак<strong>с</strong> <strong>с</strong> незначительным<br />
количе<strong>с</strong>твом <strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти в<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>ов. Эхо-КС от 29.11.2016 г.: значительный<br />
гидроперикард (за задней <strong>с</strong>тенкой левого<br />
желудочка в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толу 25 мм, в диа<strong>с</strong>толу 22 мм,<br />
перед передней <strong>с</strong>тенкой правого желудочка 11 мм<br />
в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толу, 6 мм в диа<strong>с</strong>толу, в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти верхушки<br />
18 мм). Иммунограмма от 30.11.2016 г.: СД 4<br />
55х10 6 /л<br />
(13%), виру<strong>с</strong>ная нагрузка РНК HIV 254х10 3 копий/<br />
мл.<br />
01.12.2016 г. кардиохирургом БСМП, проведена<br />
операция ― перикардиоцентез, дренирование перикарда.<br />
Получено 1000 мл геморрагиче<strong>с</strong>кого отделяемого.<br />
Жидко<strong>с</strong>ть направлена на и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование:<br />
бак. по<strong>с</strong>ев на М.tuberculosis, атипичные клетки,<br />
флору, мазок по Цилю ― Ниль<strong>с</strong>ену, клиниче<strong>с</strong>кий<br />
анализ перикардиальной жидко<strong>с</strong>ти, ПЦР ДНК виру<strong>с</strong>а<br />
про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а, виру<strong>с</strong>а Эпштейна ― Барр<br />
(ВЭБ), цитомегаловиру<strong>с</strong>а, М.tuberculosis. По результатам<br />
об<strong>с</strong>ледования в перикардиальной жидко<strong>с</strong>ти:<br />
эритроциты в большом количе<strong>с</strong>тве, проба<br />
Ривальта положительная, мазок по Цилю ― Ниль<strong>с</strong>ену<br />
― МБТ не обнаружены, обнаружены методом<br />
ПЦР ДНК М.tuberculosis и ВЭБ. Кровь на <strong>с</strong>терильно<strong>с</strong>ть<br />
― нет ро<strong>с</strong>та. Мокрота на МБТ ― не обнаружены.<br />
С учетом проведенных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований вы<strong>с</strong>тавлен<br />
диагноз: эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный перикардит туберкулезной<br />
этиологии.<br />
02.12.2016 г. на фоне проводимого лечения отмечает<strong>с</strong>я<br />
улучшение <strong>с</strong>амочув<strong>с</strong>твия, уменьшила<strong>с</strong>ь<br />
одышка, значительно уменьшили<strong>с</strong>ь отеки, но появила<strong>с</strong>ь<br />
температура, от <strong>с</strong>убфебрильных до фебрильных<br />
цифр, не<strong>с</strong>мотря на проводимую терапию.<br />
Это было интерпретировано лечащим врачом как<br />
еще одно подтверждение туберкулезного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />
и необходимо<strong>с</strong>ть назначения <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого лечения.<br />
03.12.16 г. <strong>с</strong> диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой целью проведена<br />
люмбальная пункция (по клиниче<strong>с</strong>кому анализу:<br />
цитоз 2х10 6 /л за <strong>с</strong>чет лимфоцитов; белок 0,33 г/л;<br />
<strong>с</strong>ахар 3,1 ммоль/л; методом ПЦР обнаружены ДНК<br />
М.tuberculosis и ВЭБ). Не<strong>с</strong>мотря на имеющие<strong>с</strong>я положительные<br />
маркеры на туберкулезный проце<strong>с</strong><strong>с</strong><br />
(положительный ПЦР в перикарде, СМЖ), фтизиатр<br />
продолжил об<strong>с</strong>ледование <strong>с</strong> помощью кожно-аллер-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
Change language