с обл

More documents

Recommendations

Info

‘4 (105) август 2017 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37 анатомических областях, соответствующих путям лимфогенного метастазирования (все лимфоузлы 3 и 4 этапа регионарного метастазирования, согласно Международной анатомической номенклатуре). После диссекции группы лимфоузлов отдельно маркируются и направляются на гистологическое исследование [8]. В дополнение к этому, принят термин «систематическая выборочная лимфодиссекция» (systematic sampling), означающий биопсию отдельно взятых лимфоузлов, подозрительных по до- и интраоперационным данным [4]. Несмотря на принятые международным сообществом обозначения лимфатического стадирования, оставался нерешенным ряд вопросов, касающихся в первую очередь объемов лимфодиссекции и патогистологического исследования удаленных лимфоузлов [9]. И несмотря на то, что стадирование символа N при немелкоклеточном раке легкого должно быть на столько точным на сколько это возможно, оценка состояния лимфоузлов во время операции крайне противоречива. За всю историю лимфодиссекции при хирургическом лечении рака легкого использовалось множество методик, начиная от простого осмотра не «вскрытого» средостения, заканчивая расширенной билатеральной лимфодиссекцией. Также множество терминов использовались для обозначения одной и той же методики. Для решения этого вопроса в 2004 году Европейское общество торакальных хирургов организовало симпозиум, проходивший в Цюрихе, Австрия [10]. Определены объем и показания к каждому виду лимфодиссекции: ― Биопсия лимфоузлов (selected lymph node biopsy) ― один или несколько лимфоузлов подвергаются диссекции. Показано при нерезектабельном процессе для постановки N1 или N2 поражения. ― Выборочная лимфодиссекция (sampling) ― диссекция лимфоузлов, подозрительных по до- и интраоперационным данным. ― Систематическая лимфодиссекция (systematic node dissection) ― диссекция всей медиастинальной клетчатки вместе с лимфоузлами в пределах анатомической области. При левосторонней локализации для доступа к верхним и нижним паратрахеальным лимфоузлам, лимфодиссекция может быть дополнена рассечением артериальной связки, приводящей к мобилизации дуги аорты. Помимо средостенных удаляются также внутрилегочные и корневые лимфоузлы. ― Доля-специфичная систематическая лимфодиссекция (lobe-specific SND) ― диссекция групп лимфоузлов, согласно долевой локализации первичной опухоли. ― Расширенная лимфодиссекция (extended lymph node dissection) ― билатеральная и шейная лимфодиссекция через срединную стернотомию и цервикотомию. Доля-специфическая лимфодиссекция (в ряде клинических случаев) стала возможной благодаря растущему интересу со стороны исследователей и многочисленным исследованиям путей доляспецифического лимфогенного метастазирования. Asamura с соавт. и Okada с соавт. отметили, что опухоли верхней доли справа и верхних сегментов слева чаще метастазируют в верхнее средостение, а в бифуркационные лимфоузлы намного реже, если только не вовлечены корневые или сами верхнесредостенные. Также Okada отметил, что опухоли нижних долей редко метастазируют в верхнесредостенные лимфоузлы без вовлечения корневых или бифуркационных лимфоузлов. Учитывая результаты изучения доля-специфического лимфогенного метастазирования, позиция в отношении лимфодиссекции немного изменилась, и преимущественно затронула I стадию рака легкого. С увеличением числа выявления раннего рака легкого возникла необходимость пересмотра объема лимфодиссекции в зависимости от локализации и размера опухоли, гистологического варианта [4]. Доля-специфичная лимфодиссекция возможна при периферическом плоскоклеточном раке T1 при условии отсутствия поражения внутрилегочных и корневых лимфоузлов по срочному гистологическому исследованию. Доля-специфичная лимфодиссекция также выполнима после неоадъювантного лечения (в виду технической сложности самой лимфодиссекции), а также у пациентов высокого риска (в случае выполнения видеоассистированных резекций) [10, 11]. Наряду с количеством пораженных лимфоузлов, необходимо упомянуть относительно новое понятие Lymph node ratio (LNR) или коэффициент поражения лимфоузлов, означающий отношение пораженных лимфоузлов к общему количеству исследованных. Пациенты делились на группы по коэффициенту поражения лимфоузлов, что основывалось на эпидемиологии, выживаемости и конечных результатах исследования. Анализ выживаемости выявил обратную пропорциональную зависимость между коэффициентом поражения лимфоузлов и выживаемостью (общая и безрецидивная выживаемость). Причем эта зависимость была более информативной при N1 локализации метастатически пораженных лимфоузлов, которая не подвергается адъювантной химиотерапии, хотя оказывается в группе повышенного риска рецидива заболевания. Коэффициент поражения лимфоузлов в дальнейшем может оцениваться в совокупности с принятой N-классификацией или даже может стать альтернативой последней [12]. Многие вопросы относительно внутригрудных лимфоузлов решены, но в 7 редакции TNM они не нашли своего отражения. Классификация TNM в последней ее редакции модернизировала свой подход к N-стадированию при ряде заболеваний, учитывая количество пораженных лимфоузлов, но обошла стороной рак легкого. При раке легкого, как и по-прежнему, учитывается локализация пораженных лимфоузлов. Прогностическая значимость количества метастатических лимфоузлов при немелкоклеточном раке легкого до последнего времени являлось темой единичных исследований. В первую очередь это было обусловлено отсутствием единых подходов к вопросу лимфодиссекции и только с появлением понятия систематической лимфодиссекции начал затрагиваться этот вопрос. Fukui впервые предположил серьезную и независимую прогностическую значимость количества метастатических лимфоузлов, и проанализировал количество пораженных лимфоузлов у пациентов оперированных по поводу немелкоклеточного рака легкого. Получена следующая 5-летняя выживаемость: 1-3 лимфоузла ― 58%, 4-6 лимфоузлов ― 42%, 7 и более лимфоузлов ― 6%. То же самое показали исследования Lee и Wei, доказав большую прогностическую значимость количества пораженных лимфоузлов нежели их локализация [12]. современная медицина закамья
38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘4 (105) август 2017 г. Заключение Подробный анализ истории изучения внутригрудных лимфоузлов при раке легкого дает возможность выделить ее основные этапы: 1) Начало изучения путей лимфогенного дренирования при раке легкого датируется 1900 годом [1]; 2) Первое хирургическое лечение рака легкого, сопровождавшееся регионарной лимфодиссекцией, выполнено в 1951 году [6]; 3) Первая карта лимфатических узлов предложена Tsuguo Naruke в 1978 году [3, 4]; 4) В 2004 году Европейским обществом торакальных хирургов определены показания и объем каждого вида лимфодиссекции [10]. Между основными этапами развития взглядов на лимфодиссекцию проходило по 30-50 лет. При этом корректная оценка состояния лимфатических узлов является основным компонентом стадирования и лечения рака легкого. Конечно, достигнутые результаты имеют огромную значимость, но эпидемиологические показатели все еще не утешительны и нельзя считать данный вопрос закрытым. Требуется дальнейшее исследование и совершенствование техники лимфодиссекции при раке легкого с параллельным развитием схем адъювантной терапии. ЛИТЕРАТУРА 1. Rusch V. The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer / V. Rusch, H. Asamura, H. Watanabe, et al. // Journal of thoracic oncology. ― 2009. ― №4. ― P. 568-577. 2. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. ― М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. ― 660 с. 3. Naruke T. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer / T. Naruke, K. Suemasu, S. Ishikawa // The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 1978. ― P. 832-839. 4. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer: significance, strategy and technique / Shun-ichi Watanabe, H. Asamura // Journal of thoracic oncology. ― 2009. ― №4. ― P. 652-657. 5. Mountain C. Regional Lymph Node Classification for Lung Cancer Staging / C. Mountain, C. Dresler // Chest. ― 1997. ― P. 1718-1723. 6. Cahan W.G. Radical pneumonectomy / W.G. Cahan, W.L. Watson, J.L. Pool // Journal of thoracic surgery. ― 1951. ― P. 449-473. 7. Cahan W.G. Radical lobectomy / W.G. Cahan // The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 1960. ― P. 555-572. 8. Goldstraw P. Report on the International workshop on intrathoracic staging / P. Goldstraw // Lung Cancer. ― 1997. ― P. 107-111. 9. Silverberg S.G. Association of directors of anatomic and surgical pathology. Recommendations for processing and reporting of lymph node specimens submitted for evaluation of metastatic disease / S.G. Silverberg, J.L. Connolly, D. Dabbs, et al. // American journal of clinical pathology. ― 2001. ― P. 799-801. 10. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer / D. Lardinois, P. De Leyn, P. Van Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. ― 2006. ― P. 787-792. 11. Liptay M.J. Complications from induction regimens for thoracic malignancies / M.J. Liptay, W.A. Fry // Chest surgery clinics of North America. ― 1999. ― P. 79-95. 12. Qiu C. The prognostic value of ratio-based lymph node staging in resected non-small-cell lung cancer / C. Qiu, W. Dong, B. Su, Q. Liu, J. Du // Journal of thoracic oncology. ― 2013. ― №4. ― P. 429-435. новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Ученые рассказали о реальной опасности аспирина для пожилых людей Аспирин считается чуть ли не панацеей от всех бед. Его принимают при головной боли, во время простуды, а также в течение длительного времени для разжижения крови. Как отмечает Zee News, в основе аспирина - салициловая кислота. Известно: она повышает риск кровотечения. Но до недавнего времени считалось, что риск не очень повышен, а вот вероятность инсульта вследствие тромба уменьшается в разы. Однако новое исследование показывает, насколько длительный прием аспирина опасен на самом деле. Риск смертельного кровотечения повышается с возрастом. Оксфордские ученые проследили за 3166 пациентами, ранее сталкивавшимися с инсультами или сердечными приступами. Пациентам прописывали разжижающие препараты, преимущественно аспирин. За 10 лет 314 пациентов попали в больницу с кровотечениями. Было установлено: лица младше 65 лет и пившие каждый день аспирин, имели годовой показатель кровотечений, требующих госпитализации, примерно в 1,5%. В группе лиц 75-84 лет показатель составлял 3,5%, а среди 85 лет и старше - 5%. Годовые показатели смертельных кровотечений были 0,5, 1,5 и 2,5% соответственно. К счастью, ситуацию можно изменить, если во время приема аспирина «прикрываться» ингибиторами протонного насоса. современная медицина закамья Источник: meddaily.ru
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 37: 36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 89 and 90:
88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
show all

с обл

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?