с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69<br />
Введение<br />
Нокардиоз ― редкое, ча<strong>с</strong>то <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темное инфекционное<br />
заболевание, вызываемое микроорганизмами<br />
Nocardia spp. и протекающее <strong>с</strong> поражением органов<br />
дыхания, кожи, ЦНС. В мире ежегодно диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я<br />
1500-2000 новых <strong>с</strong>лучаев нокардиоза, более<br />
половины из которых приходят<strong>с</strong>я на пациентов<br />
<strong>с</strong> иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает<br />
взро<strong>с</strong>лое на<strong>с</strong>еление, мужчин в 2 раза чаще, чем<br />
женщин.<br />
Нокардии ― аэробные бактерии, граммпозитивные<br />
актиномицеты. Возбудителями нокардиоза<br />
человека чаще в<strong>с</strong>его вы<strong>с</strong>тупают N. аsteroides,<br />
N. caviae и N. вrasiliensis. Хорошо ра<strong>с</strong>тет на обычных<br />
питательных <strong>с</strong>редах. Патогенен для мор<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>винок и кроликов. В е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенных у<strong>с</strong>ловиях в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я<br />
у коров и <strong>с</strong>обак [1].<br />
В отличие от актиномикоза нокардиоз являет<strong>с</strong>я<br />
экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживает<strong>с</strong>я<br />
в почве. Заражение на<strong>с</strong>тупает аэрогенным<br />
(воздушно-пылевым) путем, в результате чаще<br />
в<strong>с</strong>его возникает легочная форма нокардиоза. Реже<br />
человек инфицирует<strong>с</strong>я через поврежденную кожу<br />
или алиментарным путем (при попадании бактерий<br />
на поврежденные <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тые ЖКТ <strong>с</strong> пищей). Случаев<br />
заражения человека от больных людей и животных<br />
не наблюдало<strong>с</strong>ь. Больные животные могут<br />
выделять (<strong>с</strong> гноем, мокротой) нокардии, которые<br />
попадают в почву, где они длительно <strong>с</strong>охраняют<strong>с</strong>я.<br />
Наибольшее чи<strong>с</strong>ло нокардиоза зареги<strong>с</strong>трировано в<br />
США, Англии, в <strong>с</strong>транах Африки, в Индии, Японии.<br />
Возбудитель проникает через ре<strong>с</strong>пираторный<br />
тракт, реже ― через поврежденную кожу. Характерна<br />
гематогенная ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминация во внутренние<br />
органы, мозг, подкожную клетчатку, <strong>с</strong> образованием<br />
множе<strong>с</strong>тва микроаб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ов.<br />
Длительно<strong>с</strong>ть инкубационного периода не у<strong>с</strong>тановлена.<br />
Различают пять форм нокардиоза: легочную,<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темную (<strong>с</strong> вовлечением 2-х и более органов),<br />
эк<strong>с</strong>трапульмональную, кожную и нокардиоз<br />
ЦНС. Нокардии могут являть<strong>с</strong>я возбудителями актиномикотиче<strong>с</strong>кой<br />
мицетомы типа «мадур<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>топы»<br />
(актиномицетомы) ― заболевания, преимуще<strong>с</strong>твенно<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного в <strong>с</strong>убтропиче<strong>с</strong>ких и тропиче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>транах (Африке, Центральной и Южной Америке,<br />
Индии).<br />
При <strong>с</strong>овременных методах терапии удает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>па<strong>с</strong>ти<br />
около 90% больных <strong>с</strong> изолированными поражениями<br />
легких. При аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>е мозга — лишь 50%.<br />
У ВИЧ-инфицированных прогноз <strong>с</strong>ерьезнее [2].<br />
В широком до<strong>с</strong>тупе в отече<strong>с</strong>твенной литературе нокардиоз<br />
практиче<strong>с</strong>ки не об<strong>с</strong>уждает<strong>с</strong>я.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
18 ноября 2011 года в онкологиче<strong>с</strong>кое отделение<br />
больницы <strong>с</strong>корой помощи (БСМП) г. Набережные<br />
Челны была го<strong>с</strong>питализирована женщина<br />
47 лет <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>шим образованием, офи<strong>с</strong>ный работник.<br />
Поводом для го<strong>с</strong>питализации по<strong>с</strong>лужило резкое<br />
ухудшение <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния по<strong>с</strong>ле перене<strong>с</strong>енной ра<strong>с</strong>ширенной<br />
пульмонэктомии <strong>с</strong>лева, выполненной в Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>ком<br />
онкологиче<strong>с</strong>ком центре г. Казани<br />
14.10.2011 в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> аб<strong>с</strong>цедирующей пневмонией.<br />
Изначально подозревало<strong>с</strong>ь онкологиче<strong>с</strong>кое заболевание<br />
легкого, которое ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ки не подтвердило<strong>с</strong>ь,<br />
но, <strong>с</strong> учетом декомпен<strong>с</strong>ации функции<br />
головного мозга, на момент по<strong>с</strong>тупления в БСМП<br />
вы<strong>с</strong>тавлен диагноз: Suspiciomtscerebri. Магнитнорезонан<strong>с</strong>ное<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование (МРТ) головного мозга<br />
(ГМ) от 17.11.11 выявило множе<strong>с</strong>твенные очаговые<br />
изменения веще<strong>с</strong>тва ГМ в обоих полушариях и<br />
мозжечке <strong>с</strong> зоной перифокального отека, 17-18 мм,<br />
в мозжечке <strong>с</strong>ливного характера, 4-й желудочек<br />
ча<strong>с</strong>тично <strong>с</strong>давлен патологиче<strong>с</strong>ким очагом.<br />
На момент по<strong>с</strong>тупления определяла<strong>с</strong>ь ригидно<strong>с</strong>ть<br />
затылочных мышц, <strong>с</strong>ильная головная боль<br />
в ви<strong>с</strong>ках, а<strong>с</strong>имметрия но<strong>с</strong>огубных <strong>с</strong>кладок, мелкоразмаши<strong>с</strong>тый<br />
ни<strong>с</strong>тагм, атак<strong>с</strong>ия, <strong>с</strong>охранно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>ознания,<br />
припухло<strong>с</strong>ть и гипермия на наружной поверхно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти левого голено<strong>с</strong>топного <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава,<br />
нормотермия. О<strong>с</strong>мотр нейрохирурга 18.11.11: Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>,<br />
множе<strong>с</strong>твенные аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ы головного мозга,<br />
флегмона левой нижней конечно<strong>с</strong>ти.<br />
21.11.11 проведено в<strong>с</strong>крытие флегмоны, эвакуировано<br />
50 мл гноя, бактериологиче<strong>с</strong>кий по<strong>с</strong>ев.<br />
Со<strong>с</strong>тояние прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивно ухудшало<strong>с</strong>ь в динамике за<br />
<strong>с</strong>чет нара<strong>с</strong>тания дефицита <strong>с</strong>ознания, общемозговой<br />
и очаговой <strong>с</strong>имптоматики, выражающей<strong>с</strong>я преимуще<strong>с</strong>твенно<br />
в виде атак<strong>с</strong>ии, нарушения пальцено<strong>с</strong>овых<br />
проб. Потеря ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела на 12 килограммов.<br />
Признаки артериальной гипертонии, гипергликемии.<br />
Нормотермия на фоне аналгетиков, кратковременный<br />
<strong>с</strong>убфебрилитет.<br />
МРТ ГМ от 30.11.11 <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о тран<strong>с</strong>формации<br />
очагов в ки<strong>с</strong>тозные образования, увеличение<br />
количе<strong>с</strong>тва и размеров очагов, в мозжечке<br />
<strong>с</strong>ливного характера, <strong>с</strong> интен<strong>с</strong>ивным кольцевидным<br />
накоплением контра<strong>с</strong>та, ра<strong>с</strong>положением некоторых<br />
очагов <strong>с</strong>убкортикально.<br />
Получала мок<strong>с</strong>ифлок<strong>с</strong>ацин, ванкомицин, цефотак<strong>с</strong>им,<br />
цефтазидим, метронидазол, дифлюкан ―<br />
без эффекта. Бактериологиче<strong>с</strong>кий по<strong>с</strong>ев отделяемого<br />
из флегмоны показал ро<strong>с</strong>т культуры Nocardia spp.<br />
Лечащий онколог обратил<strong>с</strong>я за кон<strong>с</strong>ультацией инфекциони<strong>с</strong>та.<br />
05.12.2011 больная о<strong>с</strong>мотрена в<br />
при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии род<strong>с</strong>твенников. Целенаправленно <strong>с</strong>обран<br />
анамнез заболевания <strong>с</strong> позиций инфекционной<br />
патологии. Больная, <strong>с</strong>оциально адаптированная,<br />
у<strong>с</strong>пешная бизне<strong>с</strong>-леди, без профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональных<br />
вредно<strong>с</strong>тей и пагубных привычек, в течение по<strong>с</strong>ледних<br />
1,5 лет не<strong>с</strong>колько раз перене<strong>с</strong>ла бронхит,<br />
который <strong>с</strong>вязывала <strong>с</strong> аллергиче<strong>с</strong>ким компонентом<br />
(дома держали кролика, мор<strong>с</strong>кую <strong>с</strong>винку). В начале<br />
авгу<strong>с</strong>та 2011 года попала в ДТП: была за рулем,<br />
удар машины <strong>с</strong>зади вызвал <strong>с</strong>ильное <strong>с</strong>давление<br />
ремнем безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти грудной клетки и молочной<br />
железы <strong>с</strong>лева, ушиб головы. Повреждения головы<br />
и<strong>с</strong>ключены. Через три дня по<strong>с</strong>ле ДТП пациентка<br />
вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> мужем уехала в запланированный отпу<strong>с</strong>к<br />
в Таиланд. Примерно через 10 дней: «В дождливый<br />
день, в у<strong>с</strong>ловиях очень вы<strong>с</strong>окой влажно<strong>с</strong>ти почув<strong>с</strong>твовала<br />
о<strong>с</strong>трую нехватку ки<strong>с</strong>лорода, потерю <strong>с</strong>ил,<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние очень <strong>с</strong>ильного утомления, была <strong>с</strong>ильная<br />
потливо<strong>с</strong>ть, по<strong>с</strong>тоянный кашель без отхаркивания.<br />
Со<strong>с</strong>тояние <strong>с</strong>охраняло<strong>с</strong>ь до конца поездки. По<strong>с</strong>ле<br />
возвращения домой 25.08.11 <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние не улучшило<strong>с</strong>ь.<br />
Потливо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>охраняла<strong>с</strong>ь, за ночь переодевала<strong>с</strong>ь<br />
по четыре раза» ― так, до<strong>с</strong>ловно, больная<br />
опи<strong>с</strong>ывала <strong>с</strong>вое <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние. По возвращении верифицирована<br />
пневмония верхней доли <strong>с</strong>лева.<br />
Лечила<strong>с</strong>ь в ча<strong>с</strong>тном центре цефотак<strong>с</strong>имом и азитромицином,<br />
без эффекта. Данные <strong>с</strong>пиральной компьютерной<br />
томографии органов грудной поло<strong>с</strong>ти<br />
(РКТ ОГК) от 10.09.11: в проекции головки левого<br />
корня, плотно прилегая к <strong>с</strong>тенке верхнедолевого<br />
бронха, определяет<strong>с</strong>я патологиче<strong>с</strong>кое образование<br />
мягкотканной плотно<strong>с</strong>ти 34 ЕДHU <strong>с</strong> неровными<br />
бугри<strong>с</strong>тыми контурами, 29х25х27 мм, вызывающее<br />
циркулярное <strong>с</strong>ужение III <strong>с</strong>егментарного бронха,<br />
левый корень значительно ра<strong>с</strong>ширен, полицикли-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
Change language