с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
84<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
гиче<strong>с</strong>ких проб (проба Манту <strong>с</strong> 2ТЕ и диа<strong>с</strong>кин-те<strong>с</strong>т<br />
― результаты отрицательные). Только по<strong>с</strong>ле повторной<br />
кон<strong>с</strong>ультации фтизиатра 16.12.2016 г. назначает<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кая противотуберкулезная терапия<br />
(ПТТ) ― изониазид+пиразинамид+этамбутол.<br />
Предварительно была проведена кон<strong>с</strong>ультация врачом-инфекциони<strong>с</strong>том<br />
СПИД-центра 07.12.2016 г.,<br />
назначена антиретровиру<strong>с</strong>ная терапия (АРВТ)<br />
по <strong>с</strong>хеме: ламивудин+тенофовир+эфавиренз<strong>с</strong><br />
12.12.2016 г. На фоне комбинации <strong>с</strong>хем АРВТ и<br />
ПТТ, <strong>с</strong> 19.12.2016 г. произошло резкое ухудшение<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния: <strong>с</strong>онливо<strong>с</strong>ть, выраженная <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть, заторможенно<strong>с</strong>ть,<br />
желтушно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>клер, кожных покровов.<br />
Живот напряжен, болезненный при пальпации<br />
в правом подреберье. О<strong>с</strong>ветление кала. Олигурия.<br />
В анализах ― L ― 30,4х10 9 /л; нейтроф. ― 91%;<br />
Er ― 3,96х10 12 /л; Hb ― 123 г/л; Tr ― 112х10 9 /л;<br />
СОЭ ― 25 мм/ч; общ. билирубин ― 130,9 мкмоль/л<br />
→ 338,8 мкмоль/л; прямой билирубин ― 106,5<br />
мкмоль/л → 145,0 мкмоль/л; АЛТ ― 27,8 ЕД/л;<br />
АСТ ― 223,2 ЕД/л; Ur ― 34,6 ммоль/л; Cr ― 354<br />
мкмоль/л; общ. белок ― 64,9 г/л; ПТИ ― 50%.<br />
В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> развитием печеночно-почечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />
по<strong>с</strong>ле кон<strong>с</strong>ультации фтизиатра была<br />
отменена противотуберкулезная терапия до <strong>с</strong>табилизации<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния, АРВТ отменена. Назначены гепа<strong>с</strong>ол,<br />
дек<strong>с</strong>аметазон, фо<strong>с</strong>фоглив, дезинток<strong>с</strong>икационная<br />
терапия <strong>с</strong> фор<strong>с</strong>ированным диурезом.<br />
21.12.16 г. повторно проведена люмбальная<br />
пункция ― цитоз 1х10 6 /л, лимфоцит; белок<br />
0,3 г/л; <strong>с</strong>ахар 2,03 ммоль/л. 22.12.16 г. по данным<br />
Эхо-КС на париетальных и ви<strong>с</strong>церальных ли<strong>с</strong>тках<br />
перикарда тол<strong>с</strong>тый <strong>с</strong>лой фибрина до 5 мм, в про<strong>с</strong>вете<br />
перикардиальной поло<strong>с</strong>ти нити фибрина.<br />
23.12.2016 г. КТ органов грудной клетки. Заключение:<br />
дву<strong>с</strong>торонний эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный плеврит, эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный<br />
перикардит, мета<strong>с</strong>тазы? в правое легкое<br />
и лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы правого корня (в правом<br />
легком определяют<strong>с</strong>я диффузно ра<strong>с</strong>положенные<br />
множе<strong>с</strong>твенные мелкие патологиче<strong>с</strong>кие образования<br />
мягкотканой плотно<strong>с</strong>ти округлой формы от 4 до<br />
9 мм; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные,<br />
бронхопульмональные, бифуркационные<br />
лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы до 17 мм; в поло<strong>с</strong>ти<br />
перикарда <strong>с</strong>вободная жидко<strong>с</strong>ть толщиной 28 мм).<br />
23.12.2016 г. КТ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти. Заключение:<br />
а<strong>с</strong>цит, цирроз печени?, гепато<strong>с</strong>пленомегалия,<br />
парааортальная лимфаденопатия (в брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти и в поло<strong>с</strong>ти малого таза большое количе<strong>с</strong>тво<br />
а<strong>с</strong>цитиче<strong>с</strong>кой жидко<strong>с</strong>ти, парааортальные л/у<br />
увеличены до 12 мм). Лечащим врачом данные<br />
КТ ОГК и ОБП были интерпретированы как генерализация<br />
туберкулеза ВГЛУ и ВБЛУ.<br />
На 5-6 день декомпен<strong>с</strong>ации цирроза печени <strong>с</strong><br />
развитием комы и печеночно-почечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />
25.12.2016 г. кон<strong>с</strong>татирована биологиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>мерть.<br />
Заключительный диагноз: Генерализованный туберкулез<br />
(лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, печени, легких).<br />
Эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативно-фибринозный перикардит <strong>с</strong>мешанной<br />
этиологии (туберкулезный, ВЭБ, ВИЧ). Энцефалит<br />
<strong>с</strong>мешанной этиологии (туберкулезный, ВЭБ,<br />
ВИЧ). Цирроз печени алкогольно-виру<strong>с</strong>ной этиологии<br />
, декомпен<strong>с</strong>ация, кла<strong>с</strong><strong>с</strong> С по Чайлд-Пью. А<strong>с</strong>цит.<br />
Гепато<strong>с</strong>пленомегалия. Энцефалопатия <strong>с</strong>мешанной<br />
этилогии (ВИЧ, печеночная), <strong>с</strong>тадия прекомы. Полиорганная<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть. Течение лимфопролиферативного<br />
заболевания? Mts лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов и легких (по данным РКТ)? Синдром зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />
от наркотиков. ВИЧ-инфекция 4В <strong>с</strong>тадия,<br />
прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование но фоне АРВТ. Кандидоз языка.<br />
Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>? Панкардит? Пневмония?<br />
На в<strong>с</strong>крытии: в плевральных поло<strong>с</strong>тях <strong>с</strong>права<br />
200 мл, <strong>с</strong>лева 350 мл желтоватой прозрачной жидко<strong>с</strong>ти;<br />
ли<strong>с</strong>тки перикарда значительно утолщены до<br />
0,5 <strong>с</strong>м в толщину, <strong>с</strong>ерого цвета <strong>с</strong> вкраплениями бледно-желтого<br />
цвета; <strong>с</strong>ердце покрыто темно-кра<strong>с</strong>ными<br />
нитями фибрина; равномерное увеличение в<strong>с</strong>ех<br />
групп лимфоузлов. По результатам ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования в тканях легких формирование гранулем;<br />
в лимфоузлах при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют многоядерные гигант<strong>с</strong>кие<br />
клетки.<br />
Патолого-анатомиче<strong>с</strong>кий диагноз: ВИЧ-инфекция.<br />
Генерализованный туберкулез <strong>с</strong> поражением легких,<br />
лимфоузлов, печени. Серозно-фибринозный перикардит<br />
<strong>с</strong>мешанного генеза. Полиорганная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть.<br />
Цирроз печени <strong>с</strong>мешанного генеза, декомпен<strong>с</strong>ация.<br />
Ку<strong>с</strong>очки органов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованы микро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки<br />
по методу Циля ― Ниль<strong>с</strong>ена на ки<strong>с</strong>лотоу<strong>с</strong>тойчивые<br />
микобактерии (КУМ) в лаборатории инфекционной<br />
больницы: лимфоузел ― более 10 КУМ в поле зрения<br />
(3+ значительное количе<strong>с</strong>тво), <strong>с</strong>ердце ― более<br />
10 КУМ, мозг ― более 10 КУМ. Методом ПЦР: в лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлах обнаружены ДНК М.tuberculosis и<br />
ВЭБ; в легких ― tuberculosis, ВЭБ, ЦМВ; в <strong>с</strong>ердце ―<br />
ДНК М.tuberculosis и ВЭБ.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
Пре<strong>обл</strong>адание у ВИЧ-инфицированных пациентов<br />
на <strong>с</strong>тадии 4В внелегочного туберкулеза приводит к<br />
затруднению по<strong>с</strong>тановки диагноза, о<strong>с</strong>обенно для врачей,<br />
редко <strong>с</strong>талкивающих<strong>с</strong>я <strong>с</strong> данной пр<strong>обл</strong>емой. Поэтому<br />
у пациентов <strong>с</strong>о <strong>с</strong>нижением уровня CD4-клеток<br />
менее 200 при наличии пара<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких реакций<br />
― в виде <strong>с</strong>ледующих клинико-лабораторных <strong>с</strong>индромов:<br />
кожные проявления в виде узловатой эритемы;<br />
кератоконъюнктивиты; <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавной пара<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>индром (артралгии); поли<strong>с</strong>ерозиты (плевриты,<br />
перикардиты, а<strong>с</strong>циты); нефропатии; поражение<br />
миокарда (не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий миокардит); гематологиче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>индром ― целенаправленно <strong>с</strong>тоит и<strong>с</strong>кать<br />
внелегочной туберкулез. При этом эти <strong>с</strong>имптомы не<br />
являют<strong>с</strong>я проявлением ВЛТ, они обу<strong>с</strong>ловлены ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ким<br />
поражением капилляров у больных туберкулезом<br />
[6].<br />
Диагно<strong>с</strong>тика же ВЛТ на фоне ВИЧ-инфекции <strong>с</strong>ложна<br />
в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> низкой результативно<strong>с</strong>тью общепринятых<br />
бактериологиче<strong>с</strong>ких и морфологиче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
из-за иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong>ии, в том чи<strong>с</strong>ле и анергии<br />
на туберкулин. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим требует<strong>с</strong>я более широкое<br />
и на<strong>с</strong>тойчивое об<strong>с</strong>ледование <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
ПЦР-диагно<strong>с</strong>тикив<strong>с</strong>ех до<strong>с</strong>тупных биологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>ред<br />
человека, <strong>обл</strong>адающей при ВЛТ до<strong>с</strong>таточно вы<strong>с</strong>окой<br />
чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>тью и <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>тью [6].<br />
Е<strong>с</strong>ли ве<strong>с</strong>ь комплек<strong>с</strong> обязательных и дополнительных<br />
методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования не позволил обо<strong>с</strong>новать<br />
диагноз, необходимо как можно более раннее назначение<br />
<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого лечения в каче<strong>с</strong>тве превентивного<br />
кур<strong>с</strong>а <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей оценкой терапии.<br />
Выводы<br />
1. У пациента имело ме<strong>с</strong>то длительное течение туберкулезного<br />
перикардита, ВГЛУ <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацией<br />
во внутренние органы <strong>с</strong> развитием генерализованного<br />
туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции,<br />
4В. Пре<strong>обл</strong>адала клиника <strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> поражением перикарда.<br />
2. На у<strong>с</strong>тановление диагноза потребовало<strong>с</strong>ь<br />
1,5 ме<strong>с</strong>яца по причине <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти подтверждения<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
Change language