с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />
<strong>с</strong> АБА без оперативного лечения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 18%,<br />
у прооперированных больных ― 60% [3]. Однако<br />
<strong>с</strong>ледует уче<strong>с</strong>ть, что оперативное лечение пациентов<br />
возра<strong>с</strong>тной группы <strong>с</strong> тяжелой <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />
патологией имеет вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к периоперационных<br />
о<strong>с</strong>ложнений. Смертно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>реди больных в возра<strong>с</strong>те<br />
<strong>с</strong>тарше 75 лет, оперированных по поводу АБА, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
10% [4].<br />
О<strong>с</strong>обую группу пред<strong>с</strong>тавляют пациенты, по<strong>с</strong>тупающие<br />
эк<strong>с</strong>тренно в <strong>с</strong>тационары <strong>с</strong> разрывом или угрозой<br />
разрыва АБА. Большин<strong>с</strong>тво АБА а<strong>с</strong>имптомны и<br />
обнаруживают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>лучайно: при плановой диагно<strong>с</strong>тике<br />
либо при возникновении клиниче<strong>с</strong>ких признаков<br />
АБА. 60% пациентов при разрыве АБА погибают<br />
даже по<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>пешно проведенной операции [5].<br />
Не менее <strong>с</strong>ложная задача <strong>с</strong>тоит и при определении<br />
тактики лечения пациентов <strong>с</strong> <strong>с</strong>имптомными АБА.<br />
Наиболее ча<strong>с</strong>то эти пациенты по<strong>с</strong>тупают в <strong>с</strong>тационар<br />
<strong>с</strong> внезапно возникшими интен<strong>с</strong>ивными абдоминальными<br />
болями. АБА, как правило, диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я<br />
у данной категории пациентов при обзорной<br />
компьютерной томографии органов брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />
как «<strong>с</strong>лучайная находка». В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев,<br />
это возра<strong>с</strong>тные пациенты <strong>с</strong> <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />
кардиальной патологией и/или мультифокальным<br />
атеро<strong>с</strong>клерозом. Учитывая вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к разрыва<br />
АБА и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие до<strong>с</strong>таточного времени для коррекции<br />
<strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологии, выполнение открытых<br />
хирургиче<strong>с</strong>ких вмешатель<strong>с</strong>тв <strong>с</strong>опряжено <strong>с</strong><br />
вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком периоперационных о<strong>с</strong>ложнений.<br />
Эффективно<strong>с</strong>ть эндопротезирования инфраренального<br />
отдела аорты в плановом порядке на <strong>с</strong>егодняшний<br />
день не вызывает <strong>с</strong>омнений [6]. Однако<br />
эндопротезирование аорты в эк<strong>с</strong>тренном порядке<br />
<strong>с</strong>опряжено <strong>с</strong> техниче<strong>с</strong>кими, финан<strong>с</strong>овыми и организационными<br />
<strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>тями [7]. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> чем, в<br />
каче<strong>с</strong>тве возможного решения данной задачи нами<br />
пред<strong>с</strong>тавлен опыт одномоментного эндова<strong>с</strong>кулярного<br />
протезирования АБА <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедреннобедренным<br />
шунтированием у пациентов <strong>с</strong> угрозой<br />
разрыва АБА в у<strong>с</strong>ловиях гибридной операционной.<br />
Цель работы ― оценка эффективно<strong>с</strong>ти одномоментного<br />
эндопротезирования инфраренального<br />
отдела аорты и перекре<strong>с</strong>тного бедренно-бедренного<br />
шунтирования у пациентов, по<strong>с</strong>тупивших в эк<strong>с</strong>тренном<br />
порядке <strong>с</strong> угрозой разрыва аневризмы и<br />
тяжелой <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологией.<br />
Материал и методы<br />
С 2012 по 2015 гг. выполнено 18 эндопротезирований<br />
инфраренального отдела аорты, из них<br />
6 бифуркационых эндопротезирований и 12 унилатеральных<br />
<strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедреным<br />
протезированием. Проведен анализ результатов 12<br />
одномоментных эндопротезирований инфраренального<br />
отдела аорты <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным<br />
шунтированием у пациентов <strong>с</strong> разрывом<br />
и угрозой разрыва аневризмы абдоминального отдела<br />
аорты. У 7 пациентов были диагно<strong>с</strong>тированы<br />
<strong>с</strong>имптомные аневризмы, у 5 больных ― разрыв<br />
аневризмы аорты.<br />
Оперативные вмешатель<strong>с</strong>тва проведены в 2012-<br />
2015 гг. в отделении <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии ГАУЗ РТ<br />
БСМП г. Набережные Челны. Средний возра<strong>с</strong>т пациентов<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 72,4±6,7 лет (минимальный возра<strong>с</strong>т<br />
― 62 год, мак<strong>с</strong>имальный ― 82 года), <strong>с</strong>реди них<br />
9 мужчин и 3 женщины.<br />
Сопут<strong>с</strong>твующие заболевания: у в<strong>с</strong>ех пациентов в<br />
анамнезе при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовала гипертониче<strong>с</strong>кая болезнь<br />
(12/12). ИБС ― у 10 пациентов (10/12), инфаркт<br />
миокарда перене<strong>с</strong>ли 7 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых (7/12). Фибрилляция<br />
пред<strong>с</strong>ердий диагно<strong>с</strong>тирована у 3-х пациентов<br />
(3/12), <strong>с</strong>ахарный диабет II типа ― у 5-ти<br />
пациентов (5/12), атеро<strong>с</strong>клероз артерий нижних<br />
конечно<strong>с</strong>тей ― у 9-х пациентов (9/12), ожирение<br />
II <strong>с</strong>тепени ― у 4 лиц (4/12).<br />
В<strong>с</strong>ем пациентам проведены <strong>с</strong>ледующие виды ин<strong>с</strong>трументальных<br />
методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования:<br />
― Ультразвуковое дуплек<strong>с</strong>ное <strong>с</strong>канирование<br />
брюшной аорты. Средний диаметр аорты <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
70±9,32 мм (минимальный диаметр ― 60 мм, мак<strong>с</strong>имальный<br />
диаметр ― 83 мм);<br />
― Эхокардиография. Средние показатели<br />
фракции выбро<strong>с</strong>а левого желудочка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили<br />
51,25±6,70% по Симп<strong>с</strong>ону (минимальная ФВ ЛЖ<br />
― 32%, мак<strong>с</strong>имальная ФВ ЛЖ ― 61%). Нарушения<br />
локальной <strong>с</strong>ократимо<strong>с</strong>ти миокарда ЛЖ выявлены у<br />
2 лиц;<br />
― Контра<strong>с</strong>тная мульти<strong>с</strong>пиральная компьютерная<br />
томография <strong>с</strong> выполнением 3D рекон<strong>с</strong>трукции<br />
и определением параметров аневризмы. Средний<br />
размер аневризмы равен 72±6,36 мм. Средний размер<br />
«шейки» под почечными артериями <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
19±3,48 мм.<br />
В<strong>с</strong>е оперативные вмешатель<strong>с</strong>тва выполнены в<br />
течение первых <strong>с</strong>уток <strong>с</strong> момента го<strong>с</strong>питализации в<br />
у<strong>с</strong>ловиях гибридной операционной. Предоперационная<br />
подготовка пациентов о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляла<strong>с</strong>ь в отделении<br />
реанимации и интен<strong>с</strong>ивной терапии, где<br />
проводила<strong>с</strong>ь коррекция <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологии.<br />
Под эпидуральной ане<strong>с</strong>тезией <strong>с</strong>тандартным <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом<br />
выполнены до<strong>с</strong>тупы к бедренным артериям<br />
обеих нижних конечно<strong>с</strong>тей. Пациентам <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны<br />
анатомиче<strong>с</strong>ки наименее извитой подвздошной артерии<br />
проведено унилатеральное эндопротезирование<br />
аневризмы брюшного отдела аорты <strong>с</strong> применением<br />
эндопротеза «Medtronic» <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей<br />
эмболизацией контралатеральной подвздошной<br />
артерии <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием «Plug» Medtronic. Перекре<strong>с</strong>тное<br />
бедренно-бедренное шунтирование выполнено<br />
протезом PTFE 8 мм. Средняя продолжительно<strong>с</strong>ть<br />
оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
260 минут.<br />
По<strong>с</strong>ле оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва пациенты в<br />
течение первых <strong>с</strong>уток наблюдали<strong>с</strong>ь в отделении реанимации<br />
и интен<strong>с</strong>ивной терапии в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> тяжелой<br />
<strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологией. По<strong>с</strong>леоперационный<br />
период у наблюдаемых пациентов протекал без о<strong>с</strong>ложнений.<br />
Среднее время пребывания пациентов в<br />
<strong>с</strong>тационаре <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 13,75 дней.<br />
Результаты и их об<strong>с</strong>уждение<br />
Среди оперированных больных был один летальный<br />
и<strong>с</strong>ход.<br />
Пациент Т., 66 лет, по<strong>с</strong>тупил в отделение кардиореанимации<br />
<strong>с</strong> диагнозом: ИБС. По<strong>с</strong>тинфарктный<br />
кардио<strong>с</strong>клероз (по ЭКГ). Нарушение ритма <strong>с</strong>ердца:<br />
по<strong>с</strong>тоянная форма фибрилляции пред<strong>с</strong>ердий, тахи<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толия.<br />
Гипертониче<strong>с</strong>кая болезнь III <strong>с</strong>тадия,<br />
II <strong>с</strong>тепени, ри<strong>с</strong>к IV. ХСН ФК IIА ФК III. Отек легких.<br />
ИВЛ 18-19.04.2012. Со<strong>с</strong>тояние по<strong>с</strong>ле неоднократных<br />
ОНМК. Сахарный диабет II типа, тяжелое течение,<br />
<strong>с</strong>тадия <strong>с</strong>убкомпен<strong>с</strong>ации. Диабетиче<strong>с</strong>кая нефропатия.<br />
ХПН. Язвенная болезнь желудка.<br />
На четвертые <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле го<strong>с</strong>питализации у пациента<br />
возникли интен<strong>с</strong>ивные боли в животе <strong>с</strong> падением<br />
АД. На контрольной МСКТ органов брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти выявлен разрыв аневризмы инфраренального<br />
отдела аорты. В эк<strong>с</strong>тренном порядке пациенту<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
Change language