с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
6<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
механизмов и развитие <strong>с</strong>индрома полиорганной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />
являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новной причиной вы<strong>с</strong>окой<br />
летально<strong>с</strong>ти при перитоните [4].<br />
Ведущая роль в развитии и прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировании<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита принадлежит эндогенной<br />
инток<strong>с</strong>икации [4].<br />
Доктрина лечения перитонита многие де<strong>с</strong>ятилетия<br />
о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я неизменной [2]. По<strong>с</strong>тулатами являют<strong>с</strong>я<br />
обязательное хирургиче<strong>с</strong>кое у<strong>с</strong>транение и<strong>с</strong>точника<br />
внутрибрюшной инфекции, тщательная <strong>с</strong>анация<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти, целенаправленная антибактериальная<br />
терапия и интен<strong>с</strong>ивное деток<strong>с</strong>икационное и<br />
<strong>с</strong>имптоматиче<strong>с</strong>кое лечение в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде. Эти принципиальные положения, не претерпят<br />
изменений в будущем [3]. Однако <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обы<br />
их до<strong>с</strong>тижения являют<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>тоянным предметом<br />
<strong>с</strong>поров и об<strong>с</strong>уждений. Наиболее <strong>с</strong>порным о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />
вопро<strong>с</strong> о <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обах завершения операции ― показаниях<br />
к дренированию брюшной поло<strong>с</strong>ти, применении<br />
в по<strong>с</strong>леоперационном периоде такого агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивного<br />
метода, как многократные ревизии брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти [5].<br />
Вы<strong>с</strong>окая летально<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>реди больных <strong>с</strong> тяжелыми<br />
формами ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита, не имеющая<br />
о<strong>с</strong>обой тенденции к <strong>с</strong>нижению, а также <strong>с</strong>тремление<br />
активно воздей<strong>с</strong>твовать на абдоминальную<br />
инфекцию в по<strong>с</strong>леоперационном периоде, предупреждать,<br />
<strong>с</strong>воевременно диагно<strong>с</strong>тировать и корректировать<br />
по<strong>с</strong>леоперационные о<strong>с</strong>ложнения за<strong>с</strong>тавили<br />
многих хирургов вернуть<strong>с</strong>я к активным методам<br />
хирургиче<strong>с</strong>кой коррекции [1]. Анализ литературы<br />
показывает, что положительный результат лечения<br />
больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом на 80%<br />
зави<strong>с</strong>ит от оптимальной хирургиче<strong>с</strong>кой тактики, в<br />
первую очередь от адекватной <strong>с</strong>анации брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти, и лишь на 20% ― от антибактериальной и<br />
интен<strong>с</strong>ивной терапии [3].<br />
Решающее значение в у<strong>с</strong>пехе лечения ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного<br />
перитонита имеет ранняя операция,<br />
задачи которой <strong>с</strong>водят<strong>с</strong>я к у<strong>с</strong>транению и<strong>с</strong>точника<br />
перитонита и тщательной <strong>с</strong>анации брюшной поло<strong>с</strong>ти.<br />
Первая задача, как правило, решает<strong>с</strong>я единовременно<br />
во время оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />
Вторая задача при вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени контаминации<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном гнойном<br />
перитоните не может быть решена однократной<br />
интраоперационной <strong>с</strong>анацией. У 4,9-15,9% больных<br />
возникает необходимо<strong>с</strong>ть в повторной <strong>с</strong>анации<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти, каждый пятый пациент <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным<br />
гнойным перитонитом оперирует<strong>с</strong>я повторно<br />
[4].<br />
Санация брюшной поло<strong>с</strong>ти являет<strong>с</strong>я важнейшим<br />
этапом оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва и должна о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлять<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> о<strong>с</strong>обой тщательно<strong>с</strong>тью, по<strong>с</strong>кольку неполноценная<br />
интраоперационная <strong>с</strong>анация не может<br />
быть во<strong>с</strong>полнена ни антибактериальной, ни интен<strong>с</strong>ивной<br />
терапией в по<strong>с</strong>леоперационном периоде [5].<br />
Агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть и вы<strong>с</strong>окая травматично<strong>с</strong>ть метода<br />
программируемых ревизий брюшной поло<strong>с</strong>ти за<strong>с</strong>тавили<br />
хирургов и<strong>с</strong>кать альтернативные варианты.<br />
О<strong>с</strong>обого внимания за<strong>с</strong>луживает внедрение видеолапаро<strong>с</strong>копии<br />
в лечение ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных форм<br />
перитонита. Важное ме<strong>с</strong>то заняли программированные<br />
лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>анации по<strong>с</strong>ле хирургиче<strong>с</strong>ких<br />
операций при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном перитоните.<br />
В то же время по мере развития видеоэндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких<br />
вмешатель<strong>с</strong>тв появили<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ообщения о применении<br />
лапаро<strong>с</strong>копии не только <strong>с</strong> целью <strong>с</strong>анации<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти, но и для у<strong>с</strong>транения и<strong>с</strong>точника<br />
перитонита [3]. Метод лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких ревизий<br />
позволяет <strong>с</strong>ократить чи<strong>с</strong>ло релапаротомий, отмечая<br />
при этом, что данный метод требует дальнейшего<br />
<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твования.<br />
Патогенетиче<strong>с</strong>ким обо<strong>с</strong>нованием данного метода<br />
в лечении ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита являет<strong>с</strong>я<br />
необходимо<strong>с</strong>ть эвакуации перитонеального эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата<br />
и фибрина как одних из о<strong>с</strong>новных и<strong>с</strong>точников<br />
эндогенной инток<strong>с</strong>икации в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде [3]. Лапаро<strong>с</strong>копия, являя<strong>с</strong>ь наиболее «щадящим»<br />
методом оперативных вмешатель<strong>с</strong>тв, позволяет<br />
визуально оценить динамику течения перитонита,<br />
производить <strong>с</strong>анацию брюшной поло<strong>с</strong>ти,<br />
заменять нефункционирующие дренажные трубки,<br />
выполнять лечебные манипуляции при возникших<br />
операционных о<strong>с</strong>ложнениях [1].<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― улучшение результатов<br />
лечения больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом<br />
путем применения видеолапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>анации брюшной поло<strong>с</strong>ти и коррекции энтеральной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти при помощи кишечного зонда<br />
оригинальной кон<strong>с</strong>трукции и препарата янтарной<br />
ки<strong>с</strong>лоты.<br />
Материал и методы<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование о<strong>с</strong>новано на результатах лечения<br />
90 пациентов, которые были разделены на 2 группы.<br />
В обеих группах проводили <strong>с</strong>тандартную комплек<strong>с</strong>ную<br />
терапию, но объем и характер хирургиче<strong>с</strong>ких<br />
операций был различен.<br />
В о<strong>с</strong>новную группу вошли 37 пациентов, у которых<br />
в комплек<strong>с</strong>ном лечении применяли программированные<br />
лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>анации брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти ирригационно-а<strong>с</strong>пирационным у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>твом<br />
«БРЮСАН» И.С. Малкова. Группу <strong>с</strong>равнения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили<br />
53 пациента, которым применяли программную<br />
релапаротомию в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ированием<br />
патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а в брюшной поло<strong>с</strong>ти или<br />
развитием по<strong>с</strong>леоперационных интраабдоминальных<br />
о<strong>с</strong>ложнений.<br />
Показания к программной лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>анации<br />
были у<strong>с</strong>тановлены у 45 больных, фактиче<strong>с</strong>ки<br />
она проведена у 37 (82,2%) пациентов, которые <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили<br />
о<strong>с</strong>новную группу. В о<strong>с</strong>тальных <strong>с</strong>лучаях <strong>с</strong>анация<br />
не производила<strong>с</strong>ь по <strong>с</strong>ледующим причинам:<br />
2 (4%) умерли в первые <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции, в 1<br />
(2%) <strong>с</strong>лучае развило<strong>с</strong>ь профузное внутрибрюшное<br />
кровотечение, у 4 (8%) имел<strong>с</strong>я выраженный <strong>с</strong>паечный<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong> брюшной поло<strong>с</strong>ти и у 1 (2%) возникли<br />
техниче<strong>с</strong>кие трудно<strong>с</strong>ти в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями<br />
анатомиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>троения передней брюшной <strong>с</strong>тенки<br />
(многокамерная по<strong>с</strong>леоперационная вентральная<br />
грыжа).<br />
Причинами возникновения ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного<br />
перитонита были о<strong>с</strong>трые хирургиче<strong>с</strong>кие заболевания<br />
и травмы (табл. 1).<br />
Тяже<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным<br />
перитонитом определяла<strong>с</strong>ь по Мангейм<strong>с</strong>кому перитонеальному<br />
индек<strong>с</strong>у (табл. 2).<br />
Как видно из пред<strong>с</strong>тавленной таблицы, наиболее<br />
многочи<strong>с</strong>ленной группой больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным<br />
перитонитом, которым проводила<strong>с</strong>ь лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>анация брюшной поло<strong>с</strong>ти, имела вторую<br />
<strong>с</strong>тепень тяже<strong>с</strong>ти заболевания по МПИ.<br />
Сроки по<strong>с</strong>тупления пациентов в <strong>с</strong>тационар от начала<br />
заболевания пред<strong>с</strong>тавлены в таблице 3.<br />
Об<strong>с</strong>ледование больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом<br />
было комплек<strong>с</strong>ным <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
клиниче<strong>с</strong>ких, лабораторных, ин<strong>с</strong>трументальных<br />
(лучевых) и видеолапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких методов.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
Change language