16.07.2013 Views

Forebyggende foranstaltninger 10-13 år

Forebyggende foranstaltninger 10-13 år

Forebyggende foranstaltninger 10-13 år

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Erhverv/forsørgelsesgrundlag:<br />

Civilstand:<br />

Adresse:<br />

Telefonnr.:<br />

Faderens navn:<br />

Erhverv/forsørgelsesgrundlag:<br />

Civilstand:<br />

Adresse:<br />

Telefonnr.:<br />

Samlevers navn:<br />

Cpr. nr.:<br />

Cpr. nr.<br />

Erhverv/forsørgelsesgrundlag:<br />

Civilstand:<br />

Telefonnr:<br />

Er der udarbejdet § 50 undersøgelse Ja Nej<br />

Andre medlemmer af husstanden:<br />

Navn: Alder:<br />

Bedes vedlagt:<br />

Forældremyndighed: Fælles: Mor: Far: Andre:<br />

Er forældremyndighedsindehaveren orienteret om<br />

henvisningen?<br />

Ja: Nej:<br />

___________________________ _____________________________<br />

Underskrift (forældremyndighedsindehaver)Underskrift (forældremyndighedsindehaver)<br />

_________________________________________________________<br />

Underskrift (barn over 15 <strong>år</strong>) Underskrift (barn over 15 <strong>år</strong>)<br />

1. Kort beskrivelse af de væsentligste, aktuelle problemstillinger samt<br />

161

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!