TMS.2.3.2004
TMS.2.3.2004
TMS.2.3.2004
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Transfusionsmedicinske Standarder. Version 2.3 A1.1<br />
APPENDIKS 1<br />
A1.000 Donorspørgeskemaer<br />
A1.100 Nye donorer<br />
Navn: Personnummer:<br />
Alle helbredsoplysninger vil blive behandlet fortroligt<br />
Har du nogensinde Nej Ja<br />
haft alvorlige sygdomme eller er du blevet opereret? ...................... 9 9<br />
haft alvorlige smitsomme sygdomme? ................................. 9 9<br />
haft allergi (fx astma, høsnue, overfølsomhed for medicin)? ................ 9 9<br />
haft besvimelsesanfald? ............................................. 9 9<br />
haft blodmangel? .................................................. 9 9<br />
haft for højt eller for lavt blodtryk? .................................... 9 9<br />
haft epilepsi (krampeanfald) efter puberteten? ........................... 9 9<br />
haft hjerte- eller kredsløbsforstyrrelser? ................................ 9 9<br />
haft nyresygdomme? ............................................... 9 9<br />
haft sukkersyge? .................................................. 9 9<br />
haft svulster (kræft)? ............................................... 9 9<br />
haft vækstforstyrrelser behandlet med væksthormon? ..................... 9 9<br />
haft andre ualmindelige sygdomme? ................................... 9 9<br />
haft samleje med en anden mand (besvares kun af mænd)? ................. 9 9<br />
været prostitueret? ................................................. 9 9<br />
Har du inden for det sidste år<br />
haft længerevarende feberperioder?.................................... 9 9<br />
haft utilsigtet vægttab? .............................................. 9 9<br />
haft samleje med bisexuel mand? ................................... 9 9<br />
prostitueret i Danmark eller udlandet? ................. 9 9<br />
person fra Afrika, Indien, Sydøstasien eller Sydamerika? . . 9 9<br />
person som er HIV positiv? ......................... 9 9<br />
stiknarkoman?.................................... 9 9<br />
person, der er behandlet for blødersygdom? ............. 9 9<br />
været gravid (besvares kun af kvinder)? ................................ 9 9<br />
været uden for Europa? ............................................. 9 9<br />
fået blodtransfusion? ............................................... 9 9<br />
fået lavet huller i ørerne eller andetsteds (piercing)?....................... 9 9<br />
fået udført akupunktur, tatovering eller skarifikation (ridser i huden)? ........ 9 9<br />
Har du inden for de sidste 2 måneder<br />
fået medicin? ..................................................... 9 9<br />
fået foretaget vaccination? ........................................... 9 9<br />
Andre oplysninger<br />
Har du tidligere været bloddonor? ..................................... 9 9<br />
Vejer du mindre end 50 kg?.......................................... 9 9<br />
Har du i perioden 1. januar 1980 til 31. december 1996 opholdt dig mere end<br />
6 måneder i alt i Storbritannien (England, Nordirland, Skotland, Wales,<br />
Isle of Man, Kanaløerne, Gibraltar, Falklandsøerne)? ..................... 9 9<br />
Har du fået at vide, at der forekommer Creutzfeldt-Jakobs sygdom i din familie? 9 9<br />
Har du nogensinde fixet eller delt sprøjte eller kanyle med andre? ........... 9 9<br />
(vend)<br />
© 1994-2004 Dansk Selskab for Klinisk Immunologi
Change language