Festschrift "50 Jahre Bundeszahnärztekammer 1953 - 2003" - Die ...

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Von Rothenburg nach Berlin
bleibt doch der Rechtsgrund für Verpflichtungen
des Patienten der von ihm mit dem Zahnarzt
abgeschlossene Behandlungsvertrag.
Einschränkung des Behandlungsbegriffs
Solange in den Sozialgesetzen zu lesen war,
der Versicherte erhalte die notwendige Behandlung
seiner Krankheiten, ohne dass bestimmte
Krankheiten und Behandlungen ausgeschlossen
waren, legten Gerichte den vom Preußischen
Oberverwaltungsgericht und vom Reichsversicherungsamt
geerbten Begriff „Abweichung
von der Norm, die der ärztlichen Behandlung
bedarf“ an. Das Bundessozialgericht entschied,
dass kieferorthopädische Leistungen Pflichtleistungen
der Krankenversicherung seien. Die
Krankenkasse müsse leisten, auch wenn keine
Vergütungsvereinbarungen hierüber bestünden.
Sie müsse sich Verträge mit den Zahnärzten verschaffen,
bei Weigerung mit Hilfe des Schiedsamts.
Auch Einlagefüllungen und Implantate
wurden von Gerichten so beurteilt, allerdings
nur in Einzelfällen und mit erheblichen Einschränkungen.
Die Gerichte zogen zahnärztliche
Gutachter heran, die die medizinische Notwendigkeit
der vorgesehenen Behandlungen
ohne jede Zurückhaltung bejahten. Die Krankenkassen
selbst schreckten vor den Konsequenzen
zurück; die Revision einer Kasse, die zu Kostentragung
verurteilt worden war, wurde zurückgenommen.
Über Kieferorthopädie kam es nach
Urteilen des Bundessozialgerichts zu Verträgen,
über Einlagefüllungen und Implantate nicht. Für
sie gab es kein höchstrichterliches Urteil, durch
das sich die Zahnärzte zum Abschluss von Verträgen
gezwungen gesehen hätten.
„Notwendige Maßnahmen“
keine zahnärztliche Behandlung?
Die finanziellen Konsequenzen der Einbeziehung
dieser Leistungen in die kassenzahnärztliche
Versorgung riefen den Gesetzgeber auf
den Plan. In § 28 Absatz 2 SGB V werden bestimmte
kieferorthopädische Behandlungen, alle
funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen
Maßnahmen sowie (außer in Ausnahmefällen)
implantologische Leistungen als „nicht
zur zahnärztlichen Behandlung gehörend“ bezeichnet.
Natürlich gehören sie nach dem ZHG
zur zahnärztlichen Behandlung von Krankheiten.
Sie sind sogar im medizinischen Sinne
„notwendig“, worauf § 27 SGB V den Leistungsanspruch
des Versicherten beschränkt. Der
wahre Grund für den Ausschluss ist allein die
Kostenbegrenzung. Hier hat sich die Erkenntnis
durchgesetzt, dass die gesetzliche Krankenversicherung
nicht unbegrenzte Leistungen mit
begrenzten Mitteln beanspruchen kann. Die
Gerichte folgen der gesetzlichen Beschränkung.
Das Bundessozialgericht hat es abgelehnt, den
Versicherten von Belastungen, die das Gesetz
durch Leistungseinschränkungen herbeiführt,
freizustellen, weil Leistungen „notwendig“ seien.
So muss der Versicherte den Kostenanteil bei
Kronen auch dann tragen, wenn zahnmedizinische
oder allgemein-medizinische Krankheiten
den Behandlungsbedarf verursacht haben. Auch
Einlagefüllungen gibt es nicht als „Sachleistung“,
selbst wenn sie für „notwendig“ erachtet werden.
Aber der Eindruck soll aufrecht erhalten
werden, der Versicherte erhalte uneingeschränkt
die gesamte notwendige Behandlung, mag auch
nach dem ZHG ein anderer Maßstab gelten.
Diesen Eindruck vermittelt auch eine Aussage
in den Richtlinien des Bundesausschusses der
Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichend,
zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche
Versorgung mit Zahnersatz
und Zahnkronen. Neben den bereits in der Überschrift
aus dem Gesetz zitierten Adjektiven ist in
Nr. 1 zusätzlich gesagt, den Versicherten solle in
der GKV eine „zugleich vollwertige“ Versorgung
gewährleistet werden. Von den Richtlinien nicht
erfasster Zahnersatz gehe nicht nur über das Ausreichende,
Zweckmäßige und Wirtschaftliche,
sondern auch über das Vollwertige hinaus, was
wohl heißen soll, er sei mehr als vollwertig, das
heißt überflüssig. Die Aufnahme der erwähnten
Aussage in die Richtlinien war ein Zugeständnis
an die Krankenkassen eines kleinen Vorteils in
anderer Sache wegen. Die Neufassung der
Richtlinien vom 4. Juni 2003 nimmt die Aussage
über die Vollwertigkeit zurück.
Zudem unterstützten manche Stimmen aus
den Reihen der Zahnärzte den Eindruck, alles
medizinisch Notwendige werde von der GKV
geleistet, wenn etwa gesagt wurde: „Komfortbehandlungen
wie goldene Zahnfüllungen oder
ein Luxus-Zahnersatz sind Konsumprodukte und
können nicht mit Begriffen wie ‚Gesundheit‘
und ‚Heilen‘ auf Kosten der Solidargemeinschaft
der GKV erbracht werden“ (Leserzuschrift eines
Zahnarztes, FAZ vom 02.05.1996).
Einlagefüllungen und kombiniert festsitzendherausnehmbarer
Zahnersatz können sehr wohl
medizinisch notwendig sein und dürfen nicht
als überflüssiger Luxus abqualifiziert werden.
Insofern ist auch § 28 SGB V methodisch nicht