Festschrift "50 Jahre Bundeszahnärztekammer 1953 - 2003" - Die ...

System der Leistungserstellung als auch im Umverteilungssystem
besteht, oder er muss sich darum
kümmern, die Effizienz des Systems zu verbessern.
Selbstverständlich muss gewährleistet
sein, dass tatsächlich von den Leistungsstarken
zu den Leistungsschwachen umverteilt wird und
dass nicht einzelne Personen oder Gruppen sich
der Belastung entziehen können.
Um die Effizienz zu erhöhen und die Kosten
unter Kontrolle zu halten, müssen die Eigenverantwortung
der Versicherten gestärkt und mehr
Wettbewerb im System ermöglicht werden. Das
setzt voraus, dass sich Marktpreise für Medikamente,
Gesundheitsleistungen und Versicherungsprämien
herausbilden können. Einer der
wichtigsten Schritte ist dabei der Übergang von
den lohnbezogenen Prämien zu risikoäquivalenten
Prämien in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Dieser Schritt ist allerdings nur vertretbar,
wenn geklärt ist, wie in einem solchen
System eine effektive Umverteilung gewährleistet
werden kann.
B. Umverteilung in der gesetzlichen
Krankenversicherung
Die Beiträge der Pflichtversicherten in der
gesetzlichen Krankenversicherung werden in
der Regel nach dem Einkommen aus abhängiger
Beschäftigung bemessen. Freiwillig Versicherte
haben Beiträge von den gesamten Einkünften,
also auch von Kapitaleinkünften, Einkünften aus
Vermietung und Verpachtung usw. zu entrichten.
Rentner zahlen Beiträge vom Zahlbetrag der
Rente, und zwar sowohl die Pflichtversicherten
als auch die freiwillig Versicherten.
Für geringfügig beschäftigte Personen mit
einem Einkommen bis zu 400 € monatlich gibt
es zwar eine Beitragspflicht im Umfang von
11% des Lohnes, aber damit wird kein Anspruch
auf Versicherungsleistungen erworben. Im Sozialgesetzbuch
V (§ 7) heißt es lapidar, das sie in
dieser Beschäftigung „versicherungsfrei“ sind.
Faktisch handelt es sich bei der pauschalen Belastung
geringfügiger Einkünfte um eine Steuer,
die unmittelbar der gesetzlichen Krankenversicherung
zufließt. Die geringfügig Beschäftigten
subventionieren somit die gesetzliche Krankenversicherung,
soweit sie nicht einer anderen versicherungspflichtigen
Beschäftigung nachgehen.
Das ist mit Sicherheit keine Umverteilung, bei
der gewährleistet ist, dass einerseits nur besonders
leistungsfähige Personen einzahlen und
andererseits nur bedürftige Personen davon
begünstigt werden.
Wettbewerb und Umverteilung im Gesundheitswesen
Abhängig Beschäftigte mit einem Monatslohn
von 400 € bis zu 3.825 € sind pflichtversichert.
Sie zahlen – je nach Versicherungsgesellschaft
– Beiträge zwischen etwa 13 und 15
Prozent von ihrem Lohn bis zu 3.450 € monatlich
(Beitragsbemessungsgrenze). Das bedeutet:
Der Beitrag für die grundsätzlich einheitlichen
Versicherungsleistungen beträgt zwischen etwa
60 € und 500 € monatlich. Die Beiträge der
Versicherten werden nicht nach Gesundheitsrisiken
differenziert, also nicht nach dem Alter,
dem Geschlecht, den Vorerkrankungen usw.
Kinder und Ehegatten mit sehr geringen eigenen
Einkünften sind unentgeltlich mitversichert.
Nur am Rande ist zu erwähnen, dass Sozialhilfeempfänger
nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung
versichert sind. Für diese Gruppe
übernimmt die jeweilige Kommune die Kosten
der Gesundheitsvorsorge, die sich nach den Bedingungen
der privaten Versicherungen richten.
Arbeitnehmer mit Einkommen oberhalb der
Versicherungspflichtgrenze können zwischen
der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung
wählen. Diese Option ist verteilungspolitisch
nicht unproblematisch. So kann es für
Versicherte, bei denen mehrere Familienangehörige
unentgeltlich mitversichert sind oder bei
denen erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen
bestehen, vorteilhaft sein, in der gesetzlichen
Krankenversicherung zu bleiben, weil sie
gemessen an der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen
einen geringen Beitrag zahlen
und per Saldo von den übrigen Versicherten unterstützt
werden. Umgekehrt kann es für junge
Einzelpersonen oder Doppelverdiener, deren
Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze
liegt, vorteilhaft sein, in eine private
Krankenkasse zu wechseln. Damit entziehen sie
sich der Umverteilung innerhalb des Systems
der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie entlasten
allerdings die künftigen Generationen,
weil sie keine Leistungen mehr aus dem Umlagesystem
beanspruchen.
Als politisch nicht lösbar hat sich die Frage
herausgestellt, wie pflichtversicherte und freiwillig
versicherte Rentner behandelt werden sollen.
Nach der Vorgabe des Bundesverfassungsgerichts,
die Ungleichbehandlung zu beenden
(Urteil vom 15. 3. 2000) hat der Gesetzgeber
nicht den von der Verteilungsidee her konsequenten
Weg gewählt, auch von den sonstigen
Einkünften der Pflichtversicherten Beiträge zu
erheben, sondern er hat gesetzlich vorgegeben,
dass auch die freiwillig Versicherten nur noch
Beiträge von Renten und vergleichbaren Alters-
ort
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Grußsw