Festschrift "50 Jahre Bundeszahnärztekammer 1953 - 2003" - Die ...

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Grußsw ort | 88 Wettbewerb und Umverteilung im Gesundheitswesen einkünften zahlen müssen. Die freiwillig Versicherten haben aber im Vergleich zu den Pflichtversicherten in aller Regel in erheblich größerem Umfang außerhalb von Renten- und Pensionssystemen für ihr Alter vorgesorgt und erzielen entsprechend höhere Vermögenseinkünfte. Hier stoßen zwei unterschiedliche Systeme aufeinander, die grundsätzlich nicht kompatibel sind, so dass die Umverteilungsidee der gesetzlichen Krankenversicherung weiter verfälscht wird. Eine geradezu systemsprengende Wirkung kann die intergenerative Umverteilung in den nächsten Jahren entwickeln. Die gesetzliche Krankenversicherung beruht auf dem Umlageprinzip. Bei der sich ändernden Altersstruktur, wie wir sie im Augenblick erleben und wie sie verstärkt in den Jahren nach 2010 eintreten wird, steigt der Anteil der Versicherten, die das Gesundheitssystem mit höheren Kosten belasten als sie an Beiträgen aufbringen. Die steigende Lebenserwartung und die geringe Geburtenrate bewirken eine erhebliche Zunahme des Durchschnittsalters der Bevölkerung, so dass es relativ weniger junge Menschen gibt, die mehr einzahlen als die Versicherung für sie aufwenden muss. Schon aus diesen Gründen werden die Beitragssätze weiter steigen, so dass die künftigen Generationen mit höheren Beiträgen belastet werden, wenn nicht bald damit begonnen wird, Rückstellungen zu bilden. Grundsätzlich sollen die Versicherten entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit in die gesetzliche Krankenversicherung einzahlen. Die angestrebte Umverteilung nach der Leistungsfähigkeit wurde vor mehr als 100 Jahren, als die gesetzliche Krankenversicherung eingeführt wurde, einigermaßen erreicht. Damals musste nahezu jeder Arbeitnehmer seine volle verfügbare Zeit in seinem Beschäftigungsverhältnis einsetzen, um sich und seine Familie ernähren zu können. Einkünfte aus Vermögen spielten für die Arbeitnehmer praktisch keine Rolle, so dass das Arbeitseinkommen ein vergleichsweise guter Indikator für die Leistungsfähigkeit der Versicherten war. Mit dem Einkommen aus unselbständiger Arbeit wird aber heute die Leistungsfähigkeit nicht mehr zutreffend erfasst. Die Möglichkeiten, mit anderen Tätigkeiten Einkünfte zu erzielen – beispielsweise durch Vermietung und Verpachtung – nehmen ständig zu. Ein großer Anteil der Haushalte hat Vermögen gebildet oder geerbt und erzielt beträchtliche Vermögenseinkünfte. Immer mehr Versicherte verrin- gern freiwillig ihre Arbeitszeit. Die Versicherten sind viel flexibler geworden, und sie können zumindest teilweise ihre Aktivitäten von einer versicherungspflichtigen Beschäftigung auf andere Tätigkeiten verlagern. Versicherungsbeiträge wirken im geltenden System wie eine Steuer auf abhängige Beschäftigung. Die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Tätigkeit wird unnötig erschwert. Mit jeder Erhöhung des Beitragssatzes wird der Übergang von der Arbeitslosigkeit in die Beschäftigung weiter erschwert. Die Optionsregelung für Personen, deren Lohneinkommen die Versicherungspflichtgrenze übersteigt, ist mit den Umverteilungszielen nicht in Einklang zu bringen, und sie ist nicht auf das Familieneinkommen bezogen. So kann beispielsweise ein Ehepaar die Option ausüben, wenn ein Partner Alleinverdiener ist und dessen Lohn oberhalb der Grenze liegt. Sind dagegen beide Ehepartner beschäftigt und liegen die jeweiligen Löhne knapp unterhalb der Grenze, können sie die Option nicht ausüben, obwohl das Gesamteinkommen erheblich höher sein mag als bei dem Alleinverdiener-Ehepaar. An der Umverteilung müssen sich nicht nur die Pflichtversicherten beteiligen, sondern alle Steuerzahler, soweit die Kosten des Gesundheitswesens über die Finanzierung der Krankenhäuser von den Ländern getragen werden. Einkommensschwache Personen, die nicht in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert sind, werden ebenfalls von allen Steuerzahlern unterstützt. Einer der gravierendsten Nachteile der Umverteilung mit Hilfe von Beiträgen, die vom Arbeitseinkommen abhängen, liegt in dem Verzicht auf risikoäquivalente Prämien. Die lohnabhängige Prämie steht nicht im Einklang mit den zu erwartenden Aufwendungen der Krankenversicherung für die versicherte Person. Dadurch kommt es zu dem Verhalten der Versicherungen, Personen mit hohem Gesundheitsrisiko zu meiden oder umgekehrt, sich besonders um „gute Risiken“ zu bemühen, und es kann kein wirksamer Wettbewerb zwischen den Krankenkassen entstehen. Der Risikostrukturausgleich ist eine unzureichende und zum Teil in die falsche Richtung zielende Hilfskonstruktion, die einen echten Wettbewerb nicht ersetzen kann.
C. Unzureichende Reformansätze Das Unbehagen an der Umverteilung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung wird immer stärker spürbar. Um unerwünschte Verteilungswirkungen zu vermeiden, sind in jüngster Zeit mehrere Reformvorschläge gemacht worden. 1. Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze Es wird immer wieder gefordert, die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung von gegenwärtig 3.450 € monatlich auf die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung von zur Zeit 5.100 € in Westdeutschland und 4.250 € in Ostdeutschland anzuheben, um die „Besserverdienenden“ stärker zur Finanzierung der Gesundheitskosten heranzuziehen. Bislang wurde der Unterschied damit gerechtfertigt, dass in der gesetzlichen Rentenversicherung im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung mit höheren Beiträgen auch die Leistungen steigen. Mit einer Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung würde man sich noch weiter von dem Prinzip entfernen, eine Prämie zu verlangen, die den Versicherungsleistungen entspricht. Außerdem würden die oben genannten Verzerrungen verschärft, denn dem unzureichenden Leistungsfähigkeitsindikator Lohn wird ein noch stärkeres Gewicht für die Umverteilung gegeben. Hinzu kommt, dass sich die Frage stellen würde, ob wieder unterschiedliche Prämien in Ost- und West-Deutschland im oberen Einkommensbereich verlangt werden sollen, nachdem erst im Jahre 2001 einheitliche Prämien eingeführt wurden. Im Ergebnis bleibt es dabei, dass der Lohn kein geeigneter Indikator für die Umverteilung ist und dass es immer stärker zu willkürlichen Verteilungswirkungen kommt, weil die Leistungsfähigkeit nicht befriedigend erfasst wird. Abgesehen davon wäre genau umgekehrt anzustreben, die allgemeine Umverteilung einheitlich über das Steuer- und Transfersystem zu betreiben. 2. Anhebung der Versicherungspflichtgrenze Dieser Vorschlag läuft darauf hinaus, die Versicherungspflicht auszuweiten und die sogenannte Friedensgrenze zwischen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung zu Lasten der privaten Versicherung zu verschie- Wettbewerb und Umverteilung im Gesundheitswesen ben. Ein solcher Schritt wurde in diesem Jahr getan. Nachdem die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung um 13,3 % auf 5.100 € monatlich hochgesetzt wurde, erhöhte sich die Versicherungspflichtgrenze ebenfalls um 13,3 % auf 3.825 €, während die Beitragsbemessungsgrenze um 2,2 % auf 3.450 € angehoben wurde. Die Anhebung der Versicherungspflichtgrenze zielt darauf ab, den Kreis der Versicherten auszuweiten und insbesondere mehr Versicherte mit einem vergleichsweise hohen Einkommen in der gesetzlichen Krankenversicherung zu halten. Es werden zwar einige zusätzliche Personen mit einem hohen Lohneinkommen daran gehindert, eine private Versicherung abzuschließen und sich der Umverteilungslast zu entziehen, aber die wesentlichen Mängel des Umverteilungsansatzes innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung werden nicht behoben. Hinzu kommt, dass dieser Weg nicht zu mehr, sondern zu weniger Wettbewerb führt, weil der Zugang zu den privaten Krankenkassen auf einen noch kleineren Personenkreis begrenzt wird. Noch weiter gehend ist vorgeschlagen worden, die gesetzliche Versicherungspflicht auf alle Bürger auszuweiten. Dann wäre der Kreis der Versicherten identisch mit den Steuerzahlern und Transferempfängern. Ein Ausweichen in die private Krankenversicherung wäre nicht mehr möglich. Allerdings würde es keine private (Neu-) Versicherung mehr geben, und die Probleme der gesetzlichen Krankenversicherung würden auf die gesamte Gesellschaft übertragen. Verteilungspolitisch bedeutet das: Man kann zwar verhindern, dass sich ein Teil der Bürger der Belastung aufgrund der Umverteilung entzieht, aber es entstehen neue Probleme, weil nicht mehr vom Lohneinkommen ausgegangen werden kann. Dann wäre der Schritt zu einem steuerfinanzierten Gesundheitssystem nicht mehr weit. Die Verbindung zwischen Einzahlungen und Leistungen würde endgültig gelöst. Die Umverteilung zu Lasten der künftigen Generationen würde verschärft, weil die privaten Krankenversicherungen, die Altersrückstellungen bilden, verdrängt würden. Von einer Kapitaldeckung ist bei den Verfechtern einer allgemeinen Pflichtversicherung nicht die Rede. ort 89 | Grußsw
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