Festschrift "50 Jahre Bundeszahnärztekammer 1953 - 2003" - Die ...

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Die Freiberuflichkeit des Zahnarztes im Spannungsfeld sozialstaatlicher Bindungen
Leistungs- und Vertragsrecht „europafest” zu
machen.
Einschränkung fachlicher, organisatorischer
und wirtschaftlicher Unabhängigkeit
Sowohl die berufliche Entscheidungsfreiheit
als auch die wirtschaftliche Komponente vertrags(zahn-)ärztlicher
Berufstätigkeit sind zunehmend
in den Bannkreis makrosozialer Steuerungsmechanismen
und gesamtwirtschaftlich
orientierter Daten geraten und damit an Kriterien
gekoppelt, die außerhalb des individuellen
Leistungsbezuges liegen. Die Einschränkung der
Therapiefreiheit durch ein engmaschiges Regelwerk
von Richtlinien und Budgetvorgaben, die
Kontrolldichte der Wirtschaftlichkeits- und
Qualitätssicherungsprüfungen, die Restriktionen
durch Budgetierung und Degressionsregelungen
sowie durch gesetzgeberische Interventionen in
das Vertrags- und Vergütungssystem bezeichnen
Tendenzen der Unterordnung medizinisch-therapeutischer
Erfordernisse und betriebswirtschaftlicher
Sachzwänge unter das Kalkül Kosten-Nutzen-analytischer
Betrachtungsweise. 34)
Das Bundesverfassungsgericht hat dem Gesetzgeber
im Hinblick auf die Gemeinwohlbedeutung
der Gesetzlichen Krankenversicherung
einen weiten Gestaltungsspielraum sozialpolitischer
Normsetzung eingeräumt 35) und sowohl
gesetzgeberische Eingriffe in das Vertrags- und
Vergütungssystem als auch Bedarfsplanungsregelungen
und Altersgrenzen für verfassungslegitim
erklärt. 36) Diese Rechtsprechung vermag im
Hinblick darauf nicht zu befriedigen, dass sie
die Grundrechtsbelange der Heilberufe als
Leistungsträger in den Hintergrund treten lässt.
Die Anerkennung der Finanzierungsfähigkeit der
sozialen Sicherungssysteme als überragend
wichtiges Gemeinschaftsgut rechtfertigt nicht
eine einseitige Lasten- und Risikoüberwälzung
auf freiberufliche Ärzte und Zahnärzte, 37) sondern
erfordert eine sorgfältige Harmonisierung
der involvierten Rechtsgüter und Grundrechtsbelange
im Sinne „praktischer Konkordanz“. 38)
Schon die Zulassung zum Status des Vertrags-
zahnarztes und die Modalitäten seiner Ausübung
unterliegen einer Fülle von Restriktionen
und Reglementierungen. Am schwersten wiegen
dabei die geltende Bedarfsplanung (§§ 101, 103
SGB V) sowie die seit 1999 bestehende Altersbegrenzung
für den Zugang zur vertragsärztlichen
Tätigkeit und für das Erlöschen der Zulassung
(§ 95 SGB V). Nach den gesetzlichen
Bestimmungen können approbierte (Zahn-)
Ärzte, die das 55. Lebensjahr vollendet haben,
grundsätzlich nicht mehr zur vertrags(zahn-)ärztlichen
Versorgung zugelassen werden (§ 98
Abs. 2 Nr. 12 SGB V). Mit Vollendung des
68. Lebensjahres erlischt die Zulassung (§ 95
Abs. 7 SGB V). Diese subjektiven Zulassungsbeschränkungen
sah das Bundesverfassungsgericht
als gerechtfertigt an, da sie ein geeignetes
Mittel seien, um die Kosten des Gesundheitswesens
zu begrenzen. Denn eine steigende Anzahl
von Ärzten führe zu einem Anstieg der Ausgaben
der Gesetzlichen Krankenversicherung.
Abgesehen davon, dass dieser Befund angebotsinduzierter
Nachfrage im zahnärztlichen Bereich
nicht in einem dem ärztlichen Versorgungssektor
vergleichbaren Maße besteht, erscheint es
sehr zweifelhaft, ob ein partielles „Berufsverbot“
eine dem Übermaßverbot entsprechende Beschränkung
ist, da sie in ihren Wirkungen einem
Eingriff in die freie Berufswahl zumindest nahe
kommt. An Regelungen der Berufsausübung mit
nachhaltigen Auswirkungen auf die Berufswahl
legt das Bundesverfassungsgericht ansonsten
einen strengen verfassungsrechtlichen Maßstab
an und hält sie nur für gerechtfertigt, „wenn sie
durch besonders wichtige Interessen der Allgemeinheit
gefordert werden, die nicht anders
geschützt werden können“. Insofern sind auch
Regelungen problematisch, die den Vertrags
(zahn-)arzt hindern, seine Praxis oder den Anteil
an einer Gemeinschaftspraxis frei zu veräußern
oder zu vererben (§ 103 Abs. 4 SGB V). Die
Rechte an Praxis und Praxisanteil genießen
Eigentumsschutz, weil sie auf nicht unerheblichen
Eigenleistungen des Zahnarztes beruhen
39) und der Sicherung seiner Existenz dienen,
sodass solche Regelungen einer staatlichen
34) Die schon zu Beginn der 80er Jahre von Herder-Dorneich, Gesundheitspolitik zwischen Staat und Selbstverwaltung, 1982, S. 176 ff., beklagten ordnungspolitischen
Steuerungs- und rechtsstaatlichen Strukturdefizite durch eine die Innensteuerung über Selbstbeteiligungen und Leistungsbegrenzungen vernachlässigende einseitige
Globalsteuerung mittels Budgetierung haben sich in den letzten Jahren im Hinblick auf sinkende Beitragseinnahmen, demographische Entwicklung und medizinischer
Fortschritt potenziert und drohen die Krankenversicherung zu einem Kontingentierungs- und Zuteilungssystem zu denaturieren.
35) BVerfGE 103, 172, 185; 103, 392, 404; s. dazu Jaeger, NZS 2003, 225 ff.;
36) S. die Rechtsprechungsnachweise bei Tettinger, Medizinrecht, 290 f.; Steiner, Medizinrecht 2003, 1 ff., 6.
37) Dabei kann als verfassungsrechtlicher Maßstab nicht die Grenze der Existenzbedrohung durch eine gesetzliche Maßnahme dienen, wie Steiner, aaO, S. 6, andeutet
oder die gesetzgeberische Einschätzungsprärogative bei den Auswirkungen von Sparmaßnahmen (BVerfGE 96, 330, 340) als Blankovollmacht die einseitige
Inanspruchnahme von Freiberuflern für Sparzwänge der GKV legitimieren.
38) Zur Aufgabe „praktischer Konkordanz“ als „verhältnismäßiger“ Zuordnung von Grundrechten und grundrechtsbegrenzenden Rechtsgütern s. Hesse, Grundzüge
des Verfassungsrechts der Bundesrepublik Deutschland, Rdnr. 72, 317 ff. Gerade weil die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung „ein schillernder
Gemeinwohlbelang“ ist, wie Jaeger, NZS 2003, 223, bemerkt, kann der „judicial self-restrain“ des BVerfG nicht so weit gehen, dem Gesetzgeber einen Freibrief für
das Austarieren widerstreitender Interessen und Grundrechtsbelange jenseits der Verhältnismäßigkeitskriterien auszustellen.
39) Zu diesen Voraussetzungen des Eigentumsschutzes nach Art. 14 GG s. BVerfGE 50, 290, 339 f.