Festschrift "50 Jahre Bundeszahnärztekammer 1953 - 2003" - Die ...

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Die Freiberuflichkeit des Zahnarztes im Spannungsfeld sozialstaatlicher Bindungen
betrifft als auch Funktion und Binnenstruktur der
Krankenversicherungsträger und den Status des
Kassenarztes. Eine verstärkte Instrumentalisierung
des Kassenarztes für das System der Gesetzlichen
Krankenversicherung, die Einwirkung
einer makrosozialen Globalsteuerung auf das
Leistungs- und Vergütungssystem sowie verstärkte
öffentlich-rechtliche Bindungen der ärztlichen
Berufstätigkeit sind Marksteine dieses
Wandlungsprozesses. 16) Die stärkere soziale Einbindung
des Kassenarztes, die Einwirkung gesamtwirtschaftlicher
Prozesse auf die kassenärztliche
Behandlungstätigkeit und das Arzt-
Patienten-Verhältnis haben das System der
kassenärztlichen Versorgung in ein spezifisches
Spannungsfeld zwischen den grundrechtlich
garantierten Anforderungen an die autonome,
von persönlichem Vertrauen und fachlicher
Kompetenz getragene Arzt-Patienten-Beziehung
mit ihren vielschichtigen Implikationen (Therapiefreiheit,
Wahlrecht des Patienten, Aufklärungs-
und Mitwirkungspflichten, Höchstpersönlichkeit
der Leistungserbringung) und den
sozialstaatlichen Anforderungen gesamtgesellschaftlicher
Organisationsprinzipien gestellt.
Dies führt zu einer mehrdimensionalen Antinomie
des Kassenarztrechts, die rechtsstaatlich einwandfrei
nur aufgelöst werden kann, wenn die
beteiligten Rechtsgüter und Interessen in grundrechtskonformer
Weise harmonisiert werden. 17)
Die erste Antinomie ist rechtskonstruktiver
Art und betrifft die Trias von Sachleistung,
Gesamtvertrag und Gesamtvergütung, die das
System der Gesetzlichen Krankenversicherung
fast ausnahmslos beherrscht. Die Krankenkassen
haben dem Versicherten in diesem Rahmen
nicht nur das finanzielle Risiko der Krankheit
abzunehmen, sondern zu gewährleisten, dass er
mit ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung
sowie mit Arzneimitteln versorgt wird. Dienstund
Sachleistungen sind dadurch gekennzeichnet,
dass sich der Anspruch des Sozialversicherten
gegen den Leistungsträger unmittelbar
auf die Leistung selbst richtet. Eine finanzielle
Beteiligung des Versicherten erfolgt dabei in der
Regel nur über dessen Beitrag zur Sozialversicherung.
Mit der Einführung des Sachleistungsprinzips
bezweckte der Gesetzgeber, die ärztliche
Versorgung aller Krankenkassenmitglieder
sicherzustellen, wobei die Unmittelbarkeit der
Bedarfsbefriedigung ohne Kostenbeteiligung des
Versicherten, die das Sachleistungsprinzip kennzeichnet,
in ihrer ursprünglichen Sinngebung
darauf abzielte, durch Ausschluss einer Vorleistungspflicht
der Versicherten die Hemmschwelle
für die Inanspruchnahme versicherungsmäßiger
Leistungen gerade auch für finanziell
minderbemittelte Patienten herabzusetzen,
damit diese nicht aus materiellen Gründen von
der Inanspruchnahme notwendiger Behandlungen
absehen müssten. 18) Deshalb sollte der
Patient sowohl von finanzieller Vorleistung als
auch von dem eigentlichen Vorgang der Leistungsbeschaffung
freigestellt werden. Diese
Grundsätze leiten sich ab aus der ursprünglichen
Zielrichtung der Krankenversicherung
unter dem Aspekt staatlich-paternalistischer
Wohlfahrtspflege und arbeitsrechtlich-fürsorgerischer
Existenzsicherung gegen elementare
Lebensrisiken. 19)
Die Abwicklung der Rechtsbeziehungen
unter den Rechtssubjekten im Sachleistungssystem
gestaltet sich in der Weise, dass der
(Zahn-)Arzt aufgrund seiner Zulassung zur Versorgung
sozialversicherter Patienten berechtigt
und verpflichtet ist und gegen seine Kassen-
(zahn-)ärztliche Vereinigung einen öffentlichrechtlichen
Anspruch auf Vergütung seiner
Leistungen hat. Die Kassenärztliche Vereinigung
übernimmt die Sicherstellung der kassenärztlichen
Versorgung der sozialversicherten Patienten
(§ 75 Abs. 1 SGB V) und hat gegenüber
den Krankenkassen aufgrund der Gesamtverträge
einen Anspruch auf die Gesamtvergütung
(§ 85 Abs. 1 SGB V). Der Patient hat aufgrund
des Versicherungsverhältnisses mit seiner
Krankenkasse und seiner Beitragszahlung in
Verbindung mit den leistungsrechtlichen Bestimmungen
des SGB, das den Leistungsinhalt und
–umfang regelt, einen öffentlich-rechtlichen
Leistungsanspruch in Gestalt eines subjektivöffentlichen
und gerichtlich durchsetzbaren
Rechtes gegen die Krankenkassen auf Zurverfügungstellung
der vertrags(zahn-)ärztlichen
Leistung in dem vom SGB vorgesehenen Umfang
(§§ 15 Abs. 2, 66, 76 Abs. 2 SGB V). Die
Rechtsbeziehung zwischen Versichertem und
Krankenkasse, das sog. Sozialrechtsverhältnis, 20)
ist dabei ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis,
das aufgrund seiner Ähnlichkeit mit dem
Schuldverhältnis zum Teil als öffentlich-rechtliches
Schuldverhältnis qualifiziert wird. Die
16) S. zu diesem Entwicklungsprozess der Strukturveränderung durch Kostendämpfungsgesetzregelung, B. Tiemann/S. Tiemann, aaO, S. 108 ff., 133 ff.
17) Zur Antinomie des Kassenzahnarztrechts s. B. Tiemann, VSSR 1994, S. 412 ff.
18) s. BSGE 42, 117.
19) Rohwer-Kohlmann, ZSR 1980, 187; Schimmelpfeng-Schütte, SGB 1980, 380; H. Peters KrV 1981, 272
20) S. dazu Krause, Das Sozialrechtsverhältnis, Schriftenreihe des Deutschen Sozialrechtsverbandes XVIII, S. 12 ff.