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Manual de Hipertensión Arterial en la Práctica Clínica de Atención Primaria
Hipertensión en situaciones especiales
Íntimos mecanismos fisiopatológicos imbrican ambas patologías. La HTA esencial puede estar
asociada a insulinoresistencia aún en pacientes delgados y no diabéticos aunque es mucho más común
en los pacientes obesos. Por otro lado, la hiperinsulinemia y la tolerancia a la glucosa reducida se han
demostrado correlacionadas con elevaciones tanto de la PAS como de la PAD.
Los pacientes diabéticos hipertensos difieren de los no diabéticos en una mayor predisposición
a la retención sódica por mayor reabsorción de Na a nivel tubular renal, y en un incremento de las
respuestas presoras a niveles incrementados de norepinefrina. Asimismo, la insulina y factores de
crecimiento asociados provocan el crecimiento del endotelio vascular y el crecimiento del músculo liso,
causando de esa manera hipertensión.
La HTA que se asocia a la Diabetes se caracteriza por un volumen plasmático aumentado
(siendo por tanto volumen dependiente), resistencias vasculares periféricas aumentadas, baja actividad
de la renina plasmática y otras anormalidades del sistema renina angiotensina. En ello, como se
comentó anteriormente, guarda especial relevancia la acción de la insulinoresistencia y el
hiperinsulinismo compensador que caracteriza esta situación.
Prevención
Hay varias medidas que han probado ser útiles para prevenir la nefropatía diabética:
Bajar la presión arterial, bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), mejorar
el control glucémico y cambios de estilo de vida (dejar de fumar, control del peso, aumentar el ejercicio
físico, moderar el consumo de alcohol.) serían las fundamentales, y probablemente, por este orden.
El tratamiento agresivo de la PA asociado al de la glucemia ha demostrado ser eficaz para
prevenir la progresión de microalbuminuria a proteinuria, así como la evolución de la IRC (41-43).
Muy recientemente se publica un nuevo estudio donde la inhibición del sistema renina
angiotensina con trandolapril y su asociación con verapamilo, se ha mostrado más efectiva que el
verapamilo por sí solo en la prevención de microalbuminuria en pacientes con normo-albuminuria
(Estudio Benedict) (44). En lo que respecta a la diabetes tipo 1, son escasos los estudios realizados,
aunque un ensayo clásico demostró que el tratamiento con captopril disminuye la evolución a
nefropatía establecida en pacientes con microalbuminuria (45).
Tratamiento
El consenso general cuando se establece el objetivo de presión arterial en los pacientes
diabéticos es el de obtener los valores más bajos posibles, inferiores a los de los pacientes no diabéticos,
con el propósito de reducir la morbilidad cardiovascular y la aparición y progresión de la nefropatía
(TABLA 16.4). En el estudio UKPDS se demostró como el control de la PA consiguió disminuir la
morbimortalidad de origen macrovascular de forma significativa, lo que no consiguió por sí solo el
control glucémico. A pesar de esta coincidencia casi unánime, algunas voces nos recomiendan revisar
estos criterios, y, con fundados argum entos, ponen en duda la “evidencia” de tales recom endaciones
(46). Estos y otros autores proponen otras cifras no tan exigentes como criterio de control
(concretamente 140/85 mmHg), ante la duda plausible de ausencia de ensayos con estos objetivos tan
exhaustivos de PA. Sólo los estudios ABCD, HOT, UKPDS y MDRD, se desarrollaron para intentar
valorar el límite más adecuado, con resultados dispares y probablemente no concluyentes.
Grupo de Hipertensión Arterial
Sociedad Andaluza de Medicina de Familia
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