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Manual de Hipertensión Arterial en la Práctica Clínica de Atención Primaria
Hipertensión en situaciones especiales
largo plazo no lo corrobora. Probablemente, el tipo de diurético o betabloqueante que se use en los
estudios tenga una influencia decisiva en estos efectos, como así demuestra el estudio GEMINI, donde
el carvedilol demostró frente a metoprolol la ausencia de efectos metabólicos adversos.
En resumen, el tratamiento de la HTA en diabéticos actualmente podría ser:
� Diabetes tipo 1, y a pesar de lo limitado de las pruebas incluso sin HTA, pero con
microalbuminuria: IECA (45).
� Diabetes tipo 2 + bajo riesgo y/o diabetes tipo 2 sin microalbuminuria: Inhibidores del sistema
renina-angiotensina, con mayor evidencia para IECA (44), o en segunda opción diuréticos
tiazídicos a bajas dosis (50,51), con las controversias anteriormente comentadas.
� Diabetes tipo 2 + alto riesgo cardiovascular o micro/macroalbuminuria: ARA 2 (41-43) (mejor
evidencia) o IECA (52).
Estos datos han sido confirmados en una última revisión publicada en Diciembre de 2005. Los
autores encuentran un beneficio significativo de los IECA/ARA2 más allá del descenso de presión
arterial en sí mismo, frente a otras drogas en pacientes diabéticos hipertensos, en comparación con los
hipertensos sin diabetes asociada, en los cuales el propio efecto hipotensor es el que justifica los
resultados finales (53).
Tampoco hay unanimidad en la valoración sobre el riesgo de los diabéticos de aparición
durante los estudios en comparación a los previos a su inicio. Así, mientras un seguimiento del estudio
PIUMA (cohorte italiana de hipertensos) observa que los pacientes que fueron diagnosticados de DM en
el seguimiento, sin que estuviesen diagnosticados al inicio, presentan igual índice de complicaciones
cardiovasculares que los que ya eran diabéticos, y muy superiores que los no diabéticos (54), en cambio
un seguimiento del estudio SHEP a 10 años concluye que los nuevos casos de diabetes aparecidos en el
grupo de clortalidona, no presentaron mayor mortalidad total ni CV que los no diabéticos. Al contrario,
los nuevos diabéticos diagnosticados en el grupo placebo se comportaron como los diabéticos
diagnosticados al inicio. Adicionalmente, los diabéticos tratados con clortalidona tuvieron menor
mortalidad total y cardiovascular que los diabéticos no tratados, cosa que no ocurrió en los no
diabéticos (55).
¿IECA O ARA2 EN LA DIABETES ASOCIADA A HTA?
Se publicó hace un año un metaanálisis que valoraba esta comparación en nefropatía diabética.
Con algunas limitaciones en sus resultados (ensayos no comparables, desproporción entre el número
de estudios con IECA y ARA2, muestras muy pequeñas en los estudios con IECA, o sesgos en algunos
estudios), los IECA fueron similares a ARA2, pero con un añadido de disminución de mortalidad sólo
para el primer grupo de fármacos (aunque con intervalos de confianza rozando los límites de la
significación) (56).
Hasta la fecha, sólo un gran estudio compara ambos fármacos. En el Detail (57), enalapril y
telmisartan fueron aleatorizados en pacientes con nefropatía diabética. Ambos resultaron similares en
su objetivo primario.
Por tanto, en ausencia de superioridad, y hasta que nuevos estudios sean publicados, creemos
que las recomendaciones anteriores siguen en vigencia.
Pero sin duda más allá del fármaco con el que se inicie el tratamiento lo más importante es
recordar, como ya definió el JNCVII, que la mayoría de los diabéticos necesitarán más de un fármaco
para alcanzar los objetivos terapéuticos. Por ello los siguientes fármacos a usar serían
calcioantagonistas dihidropiridínicos de larga duración, beta-bloqueantes cardioselectivos y asociación
de IECA-ARA2 (esta última ha demostrado disminuir más la microalbuminuria que ambos fármacos por
separado). Igualmente la adicción de un alfabloqueante, a pesar de los resultados negativos del
Grupo de Hipertensión Arterial
Sociedad Andaluza de Medicina de Familia
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