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Manual de Hipertensión Arterial en la Práctica Clínica de Atención Primaria Tratamiento no farmacológico de la Hipertensión 4. Mac Donald I, (ed). Health issues related to alcohol consumption. ISLI Europe 2nd ed. Blackwell Science Pub.Oxford,1993. 5. Wannamethee G, Ebrahim S, Shaper AG. Gamma-glutamyltransferase : determinats and association with mortality from ischemic heart disease and all causes. Am J Epidemiol 1995;142:699-708. 6. Marmor MG, Elliot P, Shipley MJ, et al. Alcohol and blood pressure: the INTERSALT study. BMJ 1994;308: 1263-1267. 7. Xin X, He J, Frontini MG, et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2002;38:1112-1117. 8. Cushman WC, Cutler JA, Hanna E, et al. Prevention and treatment of hypertension study ( PATHS): effect of an alcohol treatment program on blood pressure. Arch Intern Med 1998;158:1197-1207. 9. Hamilton BP, Blaunstein MP. Molecular mechanisms linking sodium to hypertension: report of a symposium. J Investig Med 2006 Mar;54(2):86-94. 10. Manunta P, Hamilton BP, Hamlyn JM. Salt intake and depletion increase circulating levels of endogenous ouabain in normal men.. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006;290(3):R553-9. 11. Kaplan NM. Tratamiento de la hipertension: modificaciones del estilo de vida. En: Kaplan NM, Hipertensión clínica. 5ª ed. en español. Adis Internacional. Madrid,2006. 12. Haddy FJ, Vanhoutte PM, Feletou M. Role of potassium in regulating blood flow and blood pressure. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2006 ;290(3):R546-52. 13. Mitsumasa U, Hiroyasu I, Chigusa D, et al. Dietary intake of calcium in relation to mortality from cardiovascular disease.The JACC Study. Stroke 2006;37:20-26. 14. Zimmermann RS, Frohlich ED. Stress and hypertension. J Hypertens Suppl. 1990 Sep;8(4):S103-7. 15. Matthews KA, Zhu S, Tucker DC, Whooley MA. Blood pressure reactivity to psychological stress and coronary calcification in the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. Hypertension 2006 Mar;47(3):391-5. 16. Boone JL. Stress and hypertension. Prim Care 1991 Sep;18(3):623-49. 17. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ, Sacks FM; American Heart Association. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2006 Feb;47(2):296-308. 18. Quinn TJ. Twenty four hour, ambulatory blood pressure responses following acute exercise: impact of exercise intensity. J Hum Hypertens 2000;14:547-553. 19. Ketelhut RG, Franz IW, Scholtze J. Regular exercise as an effective approach in antihypertensive therapy. Med Sci Sports Exerc 2004; 36:4-8. Grupo de Hipertensión Arterial Sociedad Andaluza de Medicina de Familia 72
13. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Manual de Hipertensión Arterial en la Práctica Clínica de Atención Primaria Emilio Márquez Contreras 13.1. INTRODUCCIÓN Tratamiento Farmacológico El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) tiene como objetivo principal la reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales del paciente hipertenso, y no sólo el descenso de la PA. Aunque el descenso poblacional de la PA observado en los últimos años parece estar asociado también a elementos distintos a la intervención farmacológica (1), hay que reconocer el peso de ésta en la progresiva mejoría en niveles y consecuencias del control de la PA. Por tanto, se considera imprescindible abordar el tratamiento global de todos los FRCV asociados a la HTA, y no exclusivamente las cifras tensionales del paciente. 13.2. OBJETIVOS DE CONTROL Las cifras que recomiendan las guías de práctica clínica en HTA en la actualidad asumen, en la población general, niveles de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg como objetivo del tratamiento farmacológico y demás medidas de control. En los pacientes con diabetes y en los pacientes con nefropatía crónica cuya proteinuria supere 1 g/24 h estas cifras se reducen a 130/80 mmHg. Algunas publicaciones recientes han comparado los diferentes grupos farmacológicos entre sí en cuanto a su capacidad de reducción de morbimortalidad debida a FRCV. En concreto, Pasty y cols (2) analizan las principales clases de fármacos antihipertensivos manejados en la actualidad: diuréticos, bloqueantes betaadrenérgicos, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), disponiéndose asimismo de bloqueantes alfa-adrenérgicos o alfabloqueantes, de fármacos de acción central y de vasodilatadores arteriales directos (3,4) y, en un futuro, de inhibidores de la renina plasmática. En nuestro país se dispone de los antihipertensivos que aparecen en la TABLA 13.1. La eficacia demostrada del tratamiento antihipertensivo para reducir la morbimortalidad del hipertenso se basa en estudios en los que se utilizaron fundamentalmente fármacos clásicos (5) como diuréticos y betabloqueantes, los cuales son fármacos básicos en el manejo de la HTA y se consideran como referencia en la evaluación de los nuevos fármacos modernos. Diferentes revisiones y metaanálisis han analizado estos estudios y observan que los fármacos modernos también son útiles para reducir el riesgo cardiovascular, no observándose diferencias determinantes en el pronóstico del paciente hipertenso por el hecho de recibir uno u otro antihipertensivo (6-9). A pesar de esta situación, existe un debate acerca de qué grupo de antihipertensivos ha de considerarse como primera elección en el tratamiento de la HTA. El JNC-2003 ha recomendado que el tratamiento inicial debiera ser un fármaco clásico, fundamentalmente un diurético tiazídico (10,11). En este mismo sentido se expresa la reciente Guía Canadiense de 2005 (12), que recomienda el inicio del tratamiento con tiazidas, pero reconoce sin paliativos que en la mayoría de los hipertensos será preciso instaurar tratamiento con varios agentes hipotensores asociados. Sin embargo, en las guías conjuntas de la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión y en la guía de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología (SEH-SEC) se ha establecido que cualquier fármaco de los grupos principales puede ser válido para el inicio del tratamiento antihipertensivo (13,14). La reciente “G uía Europea para la Prevención de las Enferm edades Cardiovasculares en la Pr|ctica Clínica” y su correspondiente adaptación española también indican que cualquier fármaco antihipertensivo de uno de los grupos principales puede ser útil para iniciar el tratamiento (15,16). Grupo de Hipertensión Arterial Sociedad Andaluza de Medicina de Familia 73
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