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Manual de Hipertensión Arterial en la Práctica Clínica de Atención Primaria
Inicio del tratamiento. Elección de fármacos
La heterogeneidad de la HTA en cuanto al grado de repercusión sobre órganos diana y su
posible comorbilidad obliga a individualizar en cada caso la elección del tratamiento.
En este apartado se aborda fundamentalmente el tratamiento inicial del paciente con HTA no
complicada, dejando las circunstancias especiales del tratamiento para un capítulo posterior
(CAPÍTULO 16).
En la HTA no complicada, los ensayos clínicos que valoran los beneficios del tratamiento con
los principales grupos farmacológicos, comparados entre sí, muestran también resultados bastante
similares en conjunto. Solamente en un reciente metaanálisis (6) de 42 ensayos clínicos con asignación
aleatoria, que incluyen casi 200.000 pacientes, se comparan entre sí los resultados de siete estrategias
distintas de tratamiento inicial de la HTA (placebo, tiazidas a dosis bajas, BB, IECA, AC, ARA-II y BA) en
cuanto a la reducción de enfermedad coronaria, cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva y de
la mortalidad total y de origen cardiovascular. Ninguna de las estrategias demostró ser superior a las
dosis bajas de diuréticos tiazídicos para ninguno de los resultados analizados, aún con descensos de PA
similares en los distintos tratamientos comparados. Además, en 8 de las 30 posibles comparaciones
entre fármacos, las tiazidas resultaron superiores de forma significativa. Por tanto, las tiazidas a dosis
bajas constituyen uno de los tratamientos iniciales más eficaces para la prevención de episodios
cardiovasculares y muerte en la HTA no complicada. Por otra parte, los resultados de un reciente
metaanálisis muestran una tendencia a un mayor riesgo de ictus cuando se utilizan BB, en comparación
con otros fármacos antihipertensivos (7).
Teniendo en cuenta estos hechos, los diuréticos tiazídicos a dosis bajas (12.5-25 mg de
Hidroclorotiazida o de Clortalidona) serían los fármacos de elección en el tratamiento inicial de la HTA
no complicada, máxime si se considera su favorable perfil de costo-efectividad, mientras que los BB no
deberían mantenerse como opción inicial de tratamiento.
No existen estudios diseñados para evaluar cuál sería el tratamiento óptimo de segunda línea
en la HTA no complicada. Existe una importante discordancia entre las recomendaciones de los
distintos consensos y guías de práctica clínica, desde las que proponen utilizar cualquier fármaco hasta
las que recomiendan utilizar BB o IECA (ARA-II en caso de intolerancia a los IECA) en un segundo nivel,
reservando los AC y posteriormente el resto de los grupos para cuando no se consiguiera el control de
las cifras de PA (2). En cualquier caso, hay que tener en cuenta que existe una mayor probabilidad de
desarrollar diabetes mellitus (DM) en pacientes tratados con diuréticos tiazídicos y BB, frente a otras
asociaciones distintas (2), por lo que esta combinación debería evitarse en personas con factores de
riesgo para el desarrollo de DM (historia familiar de DM tipo 2, obesidad o tolerancia alterada a la
glucosa).
14.3. CONTROLES POSTERIORE S
Una vez instaurado un tratamiento farmacológico, se necesitan visitas periódicas más o menos
frecuentes para llevar a cabo los ajustes pertinentes, hasta conseguir los objetivos de control.
Los resultados de los ensayos clínicos con uno o varios fármacos administrados de forma
escalonada, en los que se establecía como objetivo el descenso de la PA por debajo de 140/90 mmHg,
demuestran que se conseguían los objetivos de control en el 50-75% de los pacientes incluidos, y que
aproximadamente la mitad de los pacientes necesitaban para ello más de un fármaco. El abandono del
tratamiento por efectos adversos ocurre entre un 3% y un 7% de los pacientes tratados con fármacos y
en el 4% del grupo placebo. Se suelen tolerar mejor los ARA-II y los diuréticos (3% de abandonos) que
los bloqueadores alfa-adrenérgicos y los antagonistas del calcio (6-7% de abandonos) (8).
En general, se recomienda intentar lograr un descenso gradual, pero mantenido, de la PA, con
la excepción de aquellas situaciones, menos frecuentes, en las que se necesite reducir la PA de forma
Grupo de Hipertensión Arterial
Sociedad Andaluza de Medicina de Familia
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