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Manual de Hipertensión Arterial en la Práctica Clínica de Atención Primaria
Hipertensión en situaciones especiales
Los betabloqueantes pasaron de ser fármacos contraindicados en esta patología a ser uno de
los pilares actuales en su tratamiento. Numerosos estudios avalan su eficacia, disminuyendo tanto la
morbilidad como la mortalidad que ocasiona esta enfermedad. Los betabloqueantes sobre los que se
dispone evidencia son metoprolol, bisoprolol, carvedilol y nevibolol (este último en población anciana).
Su dosificación debe realizarse de forma ascendente y paulatina, comenzando con dosis bajas. Un
estudio comparativo entre dos betabloqueantes, metoprolol y carvedilol (estudio Comet), demostró
que carvedilol es superior al anterior en los beneficios obtenidos en el objetivo primario, con un añadido
de menor número de diabetes en el grupo aleatorizado a su inclusión, y por ello debe ser considerado
como de elección.
En cambio los diuréticos, a pesar de ser uno de los tres vértices del triángulo en el tratamiento,
no disponen de ensayos clínicos que avalen su efectividad en cuanto a mortalidad. En cualquier caso,
dado que todos los estudios realizados con otros fármacos incluían un diurético como tratamiento base,
y dado la mejora de la sintomatología que ocasionan, siguen constituyendo hoy día uno de los
tratamientos de elección inexcusables.
Respecto a los ARA2, los estudios actuales han demostrado que estos fármacos
(fundamentalmente losartan, valsartan y candesartan) son tan eficaces como los IECA en el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Por ello la mayoría de las guías los recomiendan en caso de
intolerancia a IECA, y en el último de los casos (6) incluso añadidos a los IECA como una nueva línea
terapéutica.
El último fármaco que no debe faltar en el manejo de la insuficiencia cardiaca avanzada
(estadio III-IV) es la espironolactona (8). Un estudio muy conocido objetivó un aumento de la
supervivencia en estos pacientes. Recientemente la eplerenona demostró resultados similares con un
menor número de efectos secundarios, y también a bajo coste (9).
16.3. HTA E INSUFICIENCIA RENAL
LA HTA puede ser causa y consecuencia de la insuficiencia renal. Los pacientes con
insuficiencia renal crónica (IRC) tienen una alta prevalencia de HTA. En ausencia de tratamiento, la HTA
evoluciona a IRC en un porcentaje elevado, que en algunos estudios fue cifrado en el 18% (estos
mismos pacientes presentaban algún grado de proteinuria en casi el 50%). En cambio, en pacientes
tratados, su número es considerablemente inferior (