Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...

ten eerste kunnen sts-passages worden voorkomen met behulp van het systeem van automatische
treinbeïnvloeding (Atb), een technisch systeem dat controleert of de machinist de opdrachten die
hij via de seinen langs de baan krijgt, ook opvolgt. Als hij dit niet doet, grijpt het systeem in
met een automatische snelremming. Het spoor en de locomotief van de gemengde goederentrein
waren voorzien van Atb eerste Generatie (Atb-eG). Dit type Atb-systeem kent enkele functionele
beperkingen, waardoor het systeem de botsing niet heeft kunnen voorkomen. Atb-eG grijpt bij
het naderen van een rood sein namelijk alleen in als de machinist zelf niet remt of als de trein
meer dan 40 km/uur rijdt. Als de machinist wel remt maar niet met voldoende remkracht of als de
trein minder dan 40 km/uur rijdt, dan grijpt het systeem niet in. met een systeem (zoals Atb-NG)
dat deze functionele beperkingen niet kent, had de botsing wél voorkomen kunnen worden. een
dergelijk systeem was echter ten tijde van het ongeval noch aangebracht bij het bewuste sein noch
in de betreffende locomotief. De beperkte Atb-bescherming die bij barendrecht speelde, geldt
voor een belangrijk deel van het Nederlandse spoorwegnet. Verderop in deze beschouwing wordt
meer in detail ingegaan op de ontwikkeling en invoering van verschillende typen Atb-systemen in
Nederland.
ten tweede werd de machinist van de gemengde goederentrein niet expliciet herinnerd aan het feit
dat hij mogelijk een rood sein naderde. Dat had wel gekund. In het verleden bestond hiervoor de
zogenaamde kwiteerfunctie. Dit is een technisch alerteringssysteem dat machinisten niet alleen
kon attenderen op het mogelijk naderen van een rood sein (rijden binnen een 40 km/uur gebied)
maar de trein ook kon stilzetten bij het uitblijven van een reactie. De kwiteerfunctie is medio
negentiger jaren uitgezet in het bestaande materieel en niet meer ingebouwd bij nieuw materieel.
De eerste reden daarvoor was de invoering van een nieuw type dodemansinstallatie; deze had een
ander doel 6 dan de kwiteerfunctie, maar moest wel op een soortgelijke manier worden bediend. De
tweede reden was dat het kwiteren een routinehandeling werd en verondersteld werd niet effectief
te zijn. De raad is van mening dat de kwiteerfunctie pas afgeschaft had mogen worden als daar
een beter alerteringssysteem voor in de plaats was gekomen.
ten slotte kan het risico op een sts-passage worden verlaagd door de kans te verkleinen dat een
machinist onderweg onwel wordt of blijft doorrijden terwijl hij onwel is. De raad vindt het, zoals
eerder beschreven, aannemelijk dat de gemengde goederentrein bij barendrecht het rode sein is
gepasseerd doordat de machinist onwel was. bij barendrecht bestonden de volgende mogelijkheden
om de kans hierop te verkleinen:
• medische keuring: medische keuringen zijn erop gericht zoveel mogelijk te voorkomen dat
een machinist onwel wordt tijdens zijn werk. Hoewel het onwel worden van een machinist
niet volledig kan worden voorkomen, kan een goede medische keuring de kans hierop wel
verkleinen. De machinist van de gemengde goederentrein is gedurende zijn loopbaan als
machinist acht keer medisch gekeurd. Uit de autopsie bleek dat hij een erfelijke hartafwijking
had. Deze hartafwijking is niet bij de keuringen aan het licht gekomen. met een diepgaander
onderzoek had de aandoening wel vastgesteld kunnen worden. Gezien de veiligheidsfunctie van
machinisten vindt de raad het belangrijk de medische keuringen die machinisten ondergaan
aan te scherpen.
• Dodemansinstallatie: Uit het onderzoek blijkt dat de gemengde goederentrein tijdens de rit
naar barendrecht tweemaal is stilgezet door een ingreep van de dodemansinstallatie. De
dodemansinstallatie is een systeem dat ervoor zorgt dat de trein een noodremming inzet als de
machinist van de trein onwel raakt. Zolang de trein rijdt, moet de machinist elke 60 seconden
een pedaal of knop bedienen. Als dat niet gebeurt, gaat eerst een waarschuwingslamp branden
en als de bediening daarna nog 2,5 seconde uitblijft, volgt een geluidssignaal. Als de bediening
vervolgens nog 2,5 seconde uitblijft, volgt een noodremming. De vervoerder laat het aan de
machinist in kwestie over of hij na een dodemansingreep al dan niet verder rijdt. er wordt in
zo’n geval niet getoetst of een machinist fit genoeg is om verder te rijden. De Raad vindt het
belangrijk dat de beslissingsbevoegdheid om na een dodemansingreep verder te rijden niet bij
de machinist, maar elders wordt belegd.
6 De dodemansinstallatie heeft als doel ervoor te zorgen dat een trein een noodremming inzet als de
machinist van de trein onwel raakt of om een andere reden niet reageert; de kwiteerfunctie heeft als
doel de machinist eraan te herinneren dat hij een rood sein kan naderen.
9