Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...

apeldoorn, 30 april 2003
ontsporing goederentrein bij apeldoorn op 30 april 2003, onderzoeksraad voor veiligheid,
8 maart 2005
aanbeveling 1: railion Nederland N.V. wordt aanbevolen het veiligheidsmanagementsysteem
zodanig te verbeteren dat de risico’s van het rijden met goederentreinen voldoende worden
onderkend en worden verlaagd zo veel als redelijkerwijs mogelijk is. De raad denkt daarbij in
ieder geval aan: (a) het treffen van een voorziening die de maximum treinsnelheid bewaakt
wanneer de machinist daarin faalt, zolang een toekomstig veiligheidssysteem (zoals Atb Nieuwe
Generatie) daar niet in voorziet; en (b) het toezicht houden op het rijgedrag van machinisten in de
praktijk (incl. de beheersing van de maximumsnelheid), onder andere door het preventief uitlezen
van het ritregistratiesysteem in locomotieven en door het frequent begeleiden en beoordelen van
machinisten, gelet op de mogelijkheid van menselijk falen als gevolg van bijvoorbeeld microslaap.
reactie(s) • railion merkt op dat er in het rapport onvoldoende aandacht is voor:
de slechte kwaliteit van de infrastructuur; bagatelliseren van formeel
goedgekeurde rI&e’s van railion; de planning van rijwegen door Nsr en
de instelling hiervan door railverkeersleiding. railion geeft voorts aan
dat veiligheidsmanagement gebaseerd moet zijn op de plan-do-check-act
verbetercyclus. Dit is bij Railion ook het geval, zoals blijkt uit certificatie
door IVW, IsO-9001, en goedkeuring van ArbO-instanties.
• Ad 1a stelt railion dat het instellen van een technische voorziening om de
treinsnelheid te bewaken bedrijfseconomisch niet te rechtvaardigen is,
zodat railion aan deze aanbeveling geen gevolg zal geven.
• Ad 1b stelt railion dat de ritregistratie steeksproefsgewijs wordt uitgelezen;
een duidelijk sanctiebeleid kenbaar is gemaakt aan de werknemers; het
toezicht houden door leidinggevenden is geïntensiveerd; een vigilantietest
voor machinisten is ingevoerd; en de Atb++-functionaliteit zal worden
ingevoerd.
Les(sen) uit
barendrecht
bij het analyseren van ritregistraties dient ook te worden gekeken naar
ingrepen van de dodemansinstallatie.
aanbeveling 4: Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen het toezicht op het
goederenvervoer te versterken. De raad denkt daarbij in ieder geval aan: (a) het bij het
verlenen van een veiligheidsattest zeker stellen van de volledigheid en de juistheid van de
risico-inventarisatie en –evaluatie van het primaire proces (het rijden van goederentreinen
door machinisten) inclusief het bijbehorende plan van aanpak; en (b) het opstellen van een
structureel inspectieprogramma met betrekking tot maximumsnelheden van goederentreinen
van alle vervoerders.
reactie(s) De reactie van IVW heeft de volgende strekking: De spoorwegonderneming
is de eerstverantwoordelijke voor volledigheid en juistheid van de risicoinventarisatie
en -evaluatie. (...) De inspectie beoordeelt of de belangrijkste
veiligheidskritische activiteiten in risico-inventarisatie en -evaluatie van een
spoorwegonderneming zijn geïnventariseerd en geëvalueerd en passende
maatregelen getroffen zijn.
Les(sen) uit
barendrecht
Ongeacht of ‘de inspectie beoordeelt of de belangrijkste veiligheidskritische
activiteiten in risico-inventarisatie en -evaluatie van een spoorwegonderneming
zijn geïnventariseerd en geëvalueerd en passende maatregelen getroffen zijn’,
constateert de Onderzoeksraad dat er meer passende maatregelen genomen
kunnen worden.
91