Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...

melding van een dodemansingreep naar bijvoorbeeld de treindienstleider plaats, waardoor
tijdens een rit alleen de machinist zelf daarvan op de hoogte is.
• De overleden machinist zette pas twee à drie seconden voor de botsing een remming in. In de
minuut die aan de botsing voorafging, ondernam de machinist tot aan deze laatste remming
geen enkele actie, terwijl er sprake was van meerdere signalen waaruit bleek dat een ongeval
dreigde. er was namelijk sprake van respectievelijk:
– Het naderen en vervolgens passeren van een goed zichtbaar rood sein rechts boven het
bewuste spoor;
– Het open rijden van een wissel 94 , hetgeen een machinist normaliter opmerkt;
• Uit autopsie is gebleken dat de machinist leed aan een erfelijke hartafwijking. Deze hartafwijking
kan acuut onwel worden of acuut overlijden tot gevolg hebben en kan gepaard gaan met
hartritmestoornissen, duizeligheid en/of flauwvallen. De twee dodemansingrepen tijdens de rit
kunnen het gevolg zijn geweest van dergelijke klachten.
Om de medische en psychologische geschiktheid van machinisten te bewaken, is het wettelijk
verplicht dat zij periodiek gekeurd worden. 95 De betrokken machinist was 56 jaar oud. De machinist
is bij aanname medisch en psychologisch gekeurd. Daarna is hij (overeenkomstig de wettelijke
voorschriften) tot zijn 50e levensjaar om de vier c.q. vijf jaar 96 en vanaf zijn 50e levensjaar elke
twee jaar medisch gekeurd. De betrokken machinist heeft na zijn aannamekeuring zeven keer
een medische herkeuring ondergaan. Deze keuringen hebben bij verschillende keuringsinstanties
plaatsgevonden. bij al deze (her)keuringen is door de keuringsinstantie op grond van medisch
onderzoek, waaronder een elektrocardiogram (eCG), bepaald dat de machinist geschikt was voor
het uitoefenen van de functie machinist met volledige bevoegdheid.
De machinist had een hartafwijking die staat op een lijst met aandoeningen die grond zijn voor
medische ongeschiktheid voor de functie van machinist. Deze hartafwijking is niet geconstateerd
bij de keuringen die de machinist onderging en hij is steeds medisch geschikt bevonden. een
symptoom dat een aanwijzing vormt voor de betreffende hartafwijking is wel onderkend bij de
laatste keuring die de betrokkene voor het ongeval onderging, maar vormde geen aanleiding voor
nader medisch onderzoek. De Onderzoeksraad verwacht dat alle aandoeningen op deze lijst zoveel
mogelijk worden uitgesloten, alvorens een machinist medisch geschikt wordt bevonden. Aan deze
voorwaarde is niet voldaan: het geconstateerde symptoom is niet verder onderzocht, terwijl dat
wel had moeten gebeuren.
nederland. sinds 1996 hebben er in Nederland vijf treinbotsingen plaatsgevonden doordat de
machinist onwel raakte en als gevolg daarvan een seinbeeld niet opvolgde. 97 Opvallend hierbij is
dat al deze vijf voorvallen leidden tot zeer grote materiële schade en in een aantal gevallen ook
veel gewonden:
• Amersfoort, 5 december 1996, meerdere gewonden;
• roermond, 20 maart 2003, 1 dode en 7 gewonden;
• maastricht, 24 juni 2006, 40 gewonden;
• enkhuizen, 31 maart 2008, 12 gewonden;
• barendrecht, 24 september 2009, 1 dode en 1 gewonde.
Het onwel worden van een machinist kan niet volledig worden voorkomen. Wel zijn er maatregelen
denkbaar om de kans te verkleinen dat een machinist tijdens het werk onwel wordt of blijft
doorrijden terwijl hij onwel is. De eerste mogelijkheid betreft het aanscherpen van de periodieke
medische keuringen die machinisten ondergaan. De tweede mogelijkheid betreft het ontwikkelen
van een (technisch of organisatorisch) systeem dat het onmogelijk maakt om na een eerste of
tweede ingreep van de dodemansinstallatie verder te rijden. Zo kan verplicht worden gesteld dat
94 met het ‘open rijden van een wissel’ wordt bedoeld het berijden van een wissel dat voor de betreffende
trein niet in de juiste stand ligt.
95 Art. 49 en 50 spoorwegwet.
96 Het besluit spoorwegpersoneel schrijft voor dat machinisten met volledige bevoegdheid tot hun
veertigste om de vijf jaar, tussen hun veertigste en vijftigste om de vier jaar en vanaf hun vijftigste om
de twee jaar een medische keuring moeten ondergaan.
97 bij de ongevallen in maastricht en enkhuizen was er geen sprake van het passeren van een rood sein,
maar wel van het ten onrechte niet opvolgen van een seinbeeld.
51