Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...

dodemansinstallatie, een systeem dat een remming inzet als een machinist niet reageert op
waarschuwingssignalen. Dat onderweg twee keer zo’n ingreep plaatsvindt, is zeer ongebruikelijk
en kan erop duiden dat de machinist op die momenten onwel was. De tweede aanwijzing is dat
de machinist pas twee à drie seconden voor de botsing een remming heeft ingezet. Vlak voor de
botsing passeerde de trein namelijk zowel een goed zichtbaar rood sein als een wissel dat voor
deze trein niet in de juiste stand lag. Normaal gesproken reageert een machinist daarop door
te gaan remmen. In dit geval wijst niets erop dat de machinist van de gemengde goederentrein
hierop heeft gereageerd. ten slotte is uit de autopsie gebleken dat de machinist leed aan een
erfelijke hartafwijking die kan leiden tot plotseling overlijden en die gepaard kan gaan met
hartritmestoornissen, duizeligheid en/of flauwvallen. Dergelijke klachten kunnen zowel de twee
dodemansingrepen als de sts-passage verklaren.
MaaTregelen oM de sts-probleMaTiek Te beheersen
De Onderzoeksraad is nagegaan welke mogelijkheden er zijn om de sts-problematiek te beheersen.
Deze maatregelen zijn onder te verdelen in drie categorieën. De eerste categorie maatregelen
betreft het tegengaan van situaties waarin rode seinen nodig zijn; als treinen onderweg minder
rode seinen tegenkomen, zullen immers ook minder sts-passages plaatsvinden. De tweede
categorie maatregelen heeft ten doel te voorkomen dat een sts-passage plaatsvindt als een trein
onderweg toch een rood sein tegenkomt. De derde en laatste categorie maatregelen is erop gericht
te voorkomen dat een STS-passage leidt tot een botsing of, als dat niet lukt, de ernst van de afloop
te beperken. De raad heeft onderzocht in hoeverre deze maatregelen zowel bij barendrecht als in
algemene zin zijn benut. Hieronder wordt achtereenvolgens op de drie categorieën maatregelen
ingegaan.
Tegengaan van rode seinen. bij barendrecht zijn niet alle mogelijkheden om rode seinen te
voorkomen benut. De machinist van de gemengde goederentrein kwam onderweg een rood sein
tegen, omdat er sprake was van een ‘conflict’ in de dienstregeling. De dienstregeling was namelijk
zo ontworpen dat de gemengde goederentrein en de containertrein tegelijkertijd in tegengestelde
richting over hetzelfde stuk spoor zouden moeten rijden. Door dit ‘conflict’ moest één van beide
treinen voor een rood sein stoppen om de andere trein te laten passeren.
een dergelijke situatie kan worden voorkomen door het in tijd of fysiek scheiden van rijwegen. 3 bij
barendrecht hadden de rijwegen in tijd gescheiden kunnen worden door de dienstregeling zo te
ontwerpen dat de treinen na elkaar gebruik zouden maken van hetzelfde stuk spoor. Ook hadden
de rijwegen fysiek gescheiden kunnen worden, bijvoorbeeld door de gemengde goederentrein of
de containertrein via een naastgelegen spoor te laten rijden.
Zowel de planningsafdeling als de treindienstleiding 4 had kunnen opmerken dat de dienstregeling
bij Barendrecht twee conflicterende treinpaden 5 bevatte. bovendien bestond de mogelijkheid
dit te corrigeren. Dit is echter niet gebeurd. Ook elders in Nederland kan het gebeuren dat een
dergelijk planningsconflict niet wordt opgemerkt. Een belangrijke reden daarvoor is dat planners
en treindienstleiders niet beschikken over technische ondersteuning om planningsconflicten te
signaleren. De planners en treindienstleiders gaan ervan uit dat het technische beveiligingssysteem
er bij conflicten voor zorgt dat één van beide treinen een rood sein tegenkomt en dat de machinist
voor dat sein zal stoppen. In het geval van barendrecht stond het sein op rood maar is de trein
daar niet voor gestopt.
Tegengaan van passage van rode seinen. Het op rood staan van het sein voor de gemengde
goederentrein had niet hoeven leiden tot passage van dat sein. Hieronder worden de maatregelen
beschreven die de sts-passage bij barendrecht tegen hadden kunnen gaan.
3 een rijweg is het deel van de infrastructuur dat is vrijgegeven voor een bepaalde trein.
4 De planningsafdeling is verantwoordelijk voor het tot stand komen van de dienstregeling; de
treindienstleiding kan de dienstregeling vervolgens nog aanpassen, bijvoorbeeld als blijkt dat er een fout
in de planning zit of als treinen niet volgens plan rijden.
5 een treinpad is het onderdeel van de planning, waarin voor de gehele route van een bepaalde trein is
aangegeven op welk moment de trein welk spoor zal gebruiken.
8