Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...

Amsterdam Cs). De oplossing werd toen gezocht in de oprichting van de stuurgroep sts, een
samenwerkingsverband tussen de verschillende spoorpartijen. De stuurgroep sts heeft een
‘sts-reductieplan’ opgesteld. Dat plan bevat maatregelen die zijn gericht op het beheersen van de
sts-problematiek. De maatregelen in dat plan zijn over het algemeen echter nauwelijks gericht op
het tegengaan van situaties waarin rode seinen nodig zijn of op het beperken van de gevolgen van
sts-passages, maar concentreren zich op het tegengaan van sts-passages en daarbij vooral op
het uitrusten van een aantal bestaande seinen met Atb-VV. Het effect van de maatregelen uit het
sts-reductieplan is niet doorgerekend maar globaal geschat. Zoals eerder in deze beschouwing is
beschreven, werd aangenomen dat het aanbrengen van Atb-VV bij 20% van de seinen zou leiden
tot 80% afname van het risico op sts-passages. Deze aanname bleek echter niet correct te zijn.
Ook is niet afgewogen welke maatregelen redelijkerwijs mogelijk zijn om de sts-problematiek te
beheersen. Maatregelen die daaraan kunnen bijdragen, zoals het tegengaan van conflicten in de
dienstregeling, het herroepen van een sein door de treindienstleider (melding trein door rood) en
het automatisch op rood zetten van het tegensein, zijn zonder afdoende onderbouwing buiten het
reductieplan gelaten. De stuurgroep sts heeft ook niet inzichtelijk gemaakt welke maatregelen
tegen welke kosten aanvaardbaar zijn. Het eerder geconstateerde probleem van het ontbreken van
een structurele oplossing is ook met de activiteiten van de stuurgroep niet verholpen.
sloT
met de verzelfstandiging en opsplitsing van het oude staatsbedrijf Ns in de jaren negentig zijn de
onderlinge verhoudingen op het spoor veranderd. Waar de minister vroeger uitsluitend te maken
had met de Ns, die zowel voor de infrastructuur als voor het vervoer verantwoordelijk was, zijn
tegenwoordig diverse partijen op het spoor actief. Het beheer van de infrastructuur berust bij
prorail. Het vervoer, inclusief het gebruik van het materieel, berust bij de vervoerders. De overheid
is verantwoordelijk voor het systeem.
er is sprake van een vorm van ketenverantwoordelijkheid: de diverse betrokken partijen hebben
in de verschillende fasen van beveiliging en gebruik van het spoor een eigen verantwoordelijkheid,
ieder voor zover het in hun macht is invloed uit te oefenen op de veiligheid. De raad verwacht
daarom van alle partijen dat zij continu afwegen bij welk veiligheidsniveau in hun opvatting een
verantwoord gebruik van het spoor nog wel mogelijk is en wanneer dat niet meer mogelijk is. Dit
principe is tevens verankerd in de spoorwegwetgeving.
Hierbij heeft de beheerder van de infrastructuur, prorail, een bijzondere taak omdat deze partij
binnen de keten een knooppunt is van alle informatie over de staat van de veiligheid op het spoor.
Vanuit deze positie kan ProRail knelpunten identificeren en veranderingen in gang zetten. Naast
het beheer van het spoor verzorgt prorail ook de treindienstleiding op het spoor. Verwacht mag
worden dat prorail deze positie benut, bestaande en nieuwe risico’s voor de veiligheid op het
spoor bundelt en analyseert, en op basis daarvan afweegt welke maatregelen nodig zijn om veilig
gebruik te garanderen. Indien de beschikbare middelen niet toereikend zijn om de risico’s tot een
aanvaardbaar niveau terug te brengen, dan moet prorail een herprioritering voor de inzet van die
middelen overwegen. pas indien de te nemen maatregelen van dien aard zijn dat een herprioritering
niet volstaat, dient prorail de minister te waarschuwen opdat deze een eigen afweging kan maken
en eventueel kan besluiten om additionele middelen beschikbaar te stellen. Dit is een eigenstandige
verantwoordelijkheid van prorail, die niet afhankelijk is van klachten van vervoerders. prorail dient
ook de gebruikers van het spoor aan te spreken op het nemen van de benodigde maatregelen.
Daarnaast moeten de vervoerders vanuit de eigen verantwoordelijkheid zelf vaststellen of de inzet
van een trein voor het vervoer van personen of goederen veilig is of niet. 20 Wanneer Ns reizigers
besluit om reizigers over het spoor te vervoeren, gaat idealiter aan dit besluit de afweging vooraf of
20 De raad sprak zich al eerder in deze zin uit, in het rapport ‘Ontsporing Amsterdam Centraal’ van
december 2007. Het betrof daar de invulling van verantwoordelijkheden bij het toepassen van nieuwe
concepten. Daar overwoog de raad verder: ‘Vervoerders hebben de primaire verantwoordelijkheid om
ervoor te zorgen dat met name passagiers veilig worden vervoerd. Infrastructuurbeheerders hebben
een eigen verantwoordelijkheid om de randvoorwaarden helder te maken die de infrastructuur aan te
introduceren voertuigen stelt.’
15