Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...

More documents

Recommendations

Info

GEMENGDE GOEDERENTREIN CONTAINERTREIN II = BOTSING ONTSPOORDE WAGEN GEMENGDE GOEDERENTREIN INTERNATIONALE TREIN II = VERVOLGBOTSING DORDRECHT ROTTERDAM VIADUCT REIZIGERSSPOOR Figuur 2: Grafische spoorsituatie Barendrecht ZIE FIGUUR 4 II SNELTREIN INTERNATIONALE TREIN ROTTERDAM- BE IJSSELMONDE GOEDERENSPOOR CONTAINERTREIN I CE 23 322 DG 328 323 GEMENGDE GOEDERENTREIN KIJFHOEK P-852 HSL-Zuid ANTWERPEN ROTTERDAM A15 MAASVLAKTE schematische weergave HAVENSPOORLIJN
2.1.1 De gemengde goederentrein Op 24 september 2009 begon de machinist van de gemengde goederentrein omstreeks 17.45 uur zijn dienst op zijn standplaats Onnen, nabij Groningen. tot die dienst behoorde het rijden van de gemengde goederentrein van beilen naar het goederenemplacement Kijfhoek, vlak bij barendrecht. De machinist trof bij het in dienst komen te Onnen twee collega’s. Zij hadden de gemengde goederentrein gereed gemaakt voor vertrek. In overleg met een collega startte de machinist zijn dienst niet vanaf het verderop gelegen beilen maar vanaf Onnen. Om 18.12 uur vertrok de gemengde goederentrein uit Onnen. De trein bestond uit twee dieselelektrische locomotieven van het type 6400 en twaalf wagens. De eerste twee wagens waren onbeladen containerwagens. De derde tot en met de twaalfde wagen waren beladen met gevaarlijke stoffen (aardgascondensaat, waterstofperoxide en chloorazijnzuur). De goederentrein had een gewicht van 1088 ton en een lengte van 230 meter. Om 19.48 uur kwam de trein nabij Nunspeet tot stilstand als gevolg van een door de treininstallatie ingezette remming. De trein liep daardoor twee minuten vertraging op. In Amersfoort volgde een geplande stop van 20.16 uur tot 20.40 uur. Vervolgens kwam de trein om 21.07 uur nabij Keverdijk nogmaals tot stilstand als gevolg van een door de treininstallatie ingezette remming. Wederom liep de trein twee minuten vertraging op. De Onderzoeksraad heeft geconstateerd dat deze remmingen het gevolg waren van een ingreep van de dodemansinstallatie (zie toelichting in box 1). box 1: ingreep van de dodemansinstallatie De Onderzoeksraad heeft vastgesteld dat de trein nabij Nunspeet en nabij Keverdijk tot stilstand is gekomen als gevolg van een door de treininstallatie ingezette remming. Dit kan drie mogelijke oorzaken hebben: 1. een ingreep van het automatische treinbeïnvloedingssysteem: Dit is een systeem dat automatisch ingrijpt met een remming bij een overschrijding van de maximaal toegelaten snelheid; 2. een ingreep van de dodemansinstallatie: Dit is een systeem dat ervoor zorgt dat de trein een noodremming inzet als de machinist van de trein onwel raakt. Dit systeem werkt globaal als volgt: zolang de trein rijdt moet de machinist elke 60 seconden een pedaal of knop bedienen. Als dat niet gebeurt, gaat eerst een waarschuwingslamp branden en als de bediening daarna 2,5 seconde uitblijft volgt een geluidssignaal. Als de bediening vervolgens nog 2,5 seconde uitblijft, dan zorgt de dodemansinstallatie voor een automatische volremming; 3. een technische storing. De Onderzoeksraad vindt het, op basis van interpretatie van de automatische ritregistratie 28 en het logboek waarin gegevens over storingen worden geregistreerd, aannemelijk dat in beide gevallen sprake was van een dodemansingreep. Uit de ritregistratie blijkt namelijk dat de bewuste twee remmingen niet voorafgegaan werden door een bediening van de remhendel en dat de snelheid van de trein op die momenten niet hoger was dan door de Atb werd bewaakt. Uit die twee feiten blijkt dat de remmingen niet door de machinist of het Atb-systeem zijn ingeleid. Als sprake zou zijn geweest van een technische storing, dan had de machinist dat waarschijnlijk gemeld via de daarvoor gebruikelijke kanalen. een dergelijke melding is niet bekend. Ook het logboek met storingsgegevens bevat geen informatie die op een technische storing duidt. In bijlage 4 bij dit rapport is meer informatie te vinden over de bevindingen uit het technisch onderzoek. Verder zijn aangaande de rit richting Kijfhoek tot aan barendrecht geen bijzonderheden geconstateerd. bij nadering van barendrecht reed de trein over een langere periode, vanaf het 28 treinen beschikken over automatische ritregistratie (Arr). Dit systeem, dat min of meer vergelijkbaar is met de zwarte doos in een vliegtuig, slaat de belangrijkste gegevens over recent uitgevoerde treinritten op. De Arr kan worden uitgelezen na een ongeval en de gegevens die zijn opgeslagen, kunnen inzicht bieden in de oorzaak van een ongeval. 24
Page 2 and 3: Den Haag, januari 2011 TreinboTsing
Page 4: inhoud lijst van afkortingen ......
Page 8 and 9: eschouWing Op 20 september 1839 ree
Page 10 and 11: ten eerste kunnen sts-passages word
Page 12 and 13: • het beheer van de hoofdspoorweg
Page 14 and 15: sts-reductieplan opgesteld dat maat
Page 16 and 17: Amsterdam Cs). De oplossing werd to
Page 18: van informatie over de staat van de
Page 21 and 22: 1.3 afbakening van heT onderzoek Na
Page 23: etrokken treinen een korte beschrij
Page 27 and 28: 2.1.2 De containertrein Op 24 septe
Page 29 and 30: De treindienstleider zag op zijn sc
Page 31 and 32: Figuur 4: Grafische weergave situat
Page 33 and 34: geregistreerd en dus ook niet worde
Page 36 and 37: 3 reFerenTiekader Het referentiekad
Page 38 and 39: De wet stelt enkele functionele eis
Page 40 and 41: Besluit spoorwegpersoneel en Regeli
Page 42 and 43: 4 beTrokken ParTijen en hun veranTW
Page 44 and 45: De rol van Keyrail voor wat betreft
Page 46 and 47: 5 analYse: benuTTing van de beheers
Page 48 and 49: Om het conflict tussen beide treine
Page 50 and 51: U handelt als volgt: ‘Zoek, zo ve
Page 52 and 53: melding van een dodemansingreep naa
Page 54 and 55: vanwege het geringe(re) remvermogen
Page 56 and 57: nederland. Op het Nederlandse spoor
Page 58 and 59: 6 analYse: evaluaTie van de sTs-aan
Page 60 and 61: ox 4: aTb-ng versus erTMs begin jar
Page 62 and 63: • Onderzoek naar het aantal en de
Page 64 and 65: dat zij daarbij niet bij voorbaat d
Page 66 and 67: De raad constateert dat de sts-prob
Page 68 and 69: 7 conclusies Dit onderzoek heeft zi
Page 70: ten grondslag ligt aan het al dan n
Page 74 and 75:
ijlage 1: onderzoeksveranTWoording
Page 76 and 77:
Legenda actieve fout gebeurtenis pr
Page 78:
Waar is gebleken dat bepaalde behee
Page 82:
ijlage 3: ToelichTing Technische Te
Page 85 and 86:
s² bij twee snelremmingen). Dit is
Page 87 and 88:
Figuur 13: Ritverloop van de gemeng
Page 89 and 90:
er is beide keren geen sprake van e
Page 91 and 92:
dordrecht, 28 november 1999 botsing
Page 93 and 94:
amsterdam, 21 mei 2004 door rood op
Page 95 and 96:
aanbeveling 3: prorail en vervoerde
Page 98 and 99:
ijlage 6: sTs-ProbleMaTiek in neder
Page 100 and 101:
de nationale spoorbedrijven verzelf
Page 102 and 103:
De onderzoeksopdracht bestond uit d
Page 104 and 105:
ijlage 7: onTWikkeling erTMs inleid
Page 106 and 107:
voldoende toekomstvast is voor toep
Page 108 and 109:
ijlage 8: sTs-gerelaTeerde TreinboT
show all

Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?