Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...

inhoud
lijst van afkortingen ........................................................................................................ 5
beschouWing ................................................................................................................ 7
1. inleiding ................................................................................................................ 19
1.1 Aanleiding ...................................................................................................................19
1.2 Doel van het onderzoek en onderzoeksvragen .................................................................19
1.3 Afbakening van het onderzoek .......................................................................................20
1.4 Leeswijzer ...................................................................................................................20
2. FeiTelijke inForMaTie: de boTsing bij barendrechT en de sTs-
ProbleMaTiek in nederland ............................................................................... 21
2.1 De treinbotsing bij barendrecht .....................................................................................21
2.2 De gevolgen van de treinbotsing bij barendrecht .............................................................29
2.3 De sts-problematiek in Nederland .................................................................................31
3. reFerenTiekader ................................................................................................... 35
3.1 Wet- en regelgeving .....................................................................................................35
3.2 bedrijfsregels ..............................................................................................................39
3.3 Veiligheidsmanagement ................................................................................................39
4. beTrokken ParTijen en hun veranTWoordelijkheden .................................. 41
4.1 betrokken overheidsorganisaties ....................................................................................41
4.2 betrokken bedrijven .....................................................................................................42
4.3 samenwerking tussen de betrokken partijen .................................................................. 44
5. analYse: benuTTing van de beheersMaaTregelen .......................................... 45
5.1 Inleiding .....................................................................................................................45
5.2 Het tegengaan van een rood sein ...................................................................................45
5.3 Het tegengaan van een passage van een rood sein ..........................................................50
5.4 Het tegengaan van een botsing na een rood sein passage .................................................54
6. analYse: evaluaTie van de sTs-aanPak ............................................................. 57
6.1 Aanpak sts-problematiek .............................................................................................57
6.2 Verantwoordelijkheden .................................................................................................64
7. conclusies ............................................................................................................. 67
8. aanbevelingen ...................................................................................................... 71
bijlagen
bijlage 1: Onderzoeksverantwoording ..................................................................................73
bijlage 2: Inzagereacties ....................................................................................................79
bijlage 3: toelichting technische termen en processen ...........................................................81
bijlage 4: toelichting bevindingen technisch onderzoek ..........................................................83
bijlage 5: relevante aanbevelingen van de Onderzoeksraad en zijn rechtsvoorgangers ..............89
bijlage 6: sts-problematiek in Nederland ............................................................................97
bijlage 7: Ontwikkeling ertms .......................................................................................... 103
bijlage 8: sts-gerelateerde treinbotsingen ........................................................................ 107
3