Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...

• het beheer van de hoofdspoorweginfrastructuur in concessie te geven bij een of meer
infrastructuur beheerders 10 ; en
• het vervoer over het spoor in handen te geven van spoorwegondernemingen die daartoe
moeten beschikken over onder meer een veiligheidsattest.
De beheerconcessie wordt verleend door de minister en het veiligheidsattest wordt namens de
minister afgegeven door de Inspectie Verkeer en Waterstaat. beide bevatten voorwaarden die
waarborgen dat de infrastructuur veilig bereden kan worden en dat de spoorwegonderneming in
staat is veilig gebruik te maken van de spoorweg. De Inspectie Verkeer en Waterstaat houdt,
namens de minister, toezicht op de naleving van deze voorwaarden.
Aangezien de gevolgen van een sts-passage ernstig kunnen zijn, verwacht de Onderzoeksraad
van de verantwoordelijke partijen dat zij alle maatregelen nemen die redelijkerwijs mogelijk zijn
om de sts-problematiek te beheersen, het zogeheten ALArp 11 -principe. Dat principe houdt in dat
de verantwoordelijke partijen alle maatregelen om de sts-problematiek te beheersen moeten
nemen tenzij daaraan aantoonbaar onredelijke kosten en/of andere negatieve consequenties zijn
verbonden. De raad weet zich in dit verband gesteund door de spoorwegwet en door de tweede
en de Derde Kadernota railveiligheid uit respectievelijk 2004 en 2010. De spoorwegwet schrijft
voor dat veiligheidsrisico’s ‘met passende maatregelen afdoende’ moeten worden beheerst en de
tweede en Derde Kadernota railveiligheid hanteren het ALArp-principe als maatstaf voor afdoende
beheersing van de veiligheidsrisico’s. De raad heeft onderzocht in hoeverre de minister van
Verkeer en Waterstaat en de betrokken spoorbedrijven (in het geval van de botsing bij barendrecht
waren dat: prorail, Keyrail, Db schenker, ers railways, Ns Hispeed en Ns reizigers) hun
verantwoordelijkheden voor het beheersen van de sts-problematiek adequaat hebben ingevuld.
Hieronder wordt beschreven wat de minister van Verkeer en Waterstaat en de spoorbedrijven
de afgelopen decennia hebben gedaan om het aantal sts-passages terug te dringen. Daarbij
wordt respectievelijk ingegaan op de ontwikkeling en invoering van Atb-systemen en van andere
beheersmaatregelen.
aanpak van de sTs-problematiek: automatische treinbeïnvloeding. Het passeren van
een rood sein is geen nieuw fenomeen. De problematiek van sts-passages kent een lange
voorgeschiedenis. De Nederlandse spoorwegen deden in de vijftiger jaren al onderzoek naar
diverse bestaande systemen (met name Duitse en Amerikaanse) om de gevolgen van rood
seinpassages te beperken. tot de invoering van zo’n beveiligingssysteem werd echter pas besloten
na het zéér ernstige treinongeval in 1962 bij Harmelen. Daar botsten twee treinen in dichte mist
frontaal op elkaar met rampzalige gevolgen. De toenmalige spoorwegongevallenraad concludeerde
na onderzoek dat de oorzaak van de botsing het passeren van een rood sein was. tot aan de
botsing had men altijd vertrouwd op het nauwgezet volgen van de seinen door de machinisten.
De spoorwegongevallenraad concludeerde dat een technisch vangnet noodzakelijk was om de
gevolgen van dit soort mogelijke fouten te voorkomen. mede naar aanleiding van het onderzoek
van de spoorwegongevallenraad hebben de Nederlandse spoorwegen besloten het (Amerikaanse)
Atb-systeem in te voeren.
De invoering van Atb eerste Generatie (Atb-eG) kostte echter veel tijd. Dit heeft ruim dertig jaar
geduurd en het systeem werd ook niet op alle lijnen ingevoerd. Atb-eG werd in eerste instantie
alleen ingevoerd op die gedeelten van het spoorwegnet waar harder dan 100 km/uur mocht worden
gereden. Zoals eerder is beschreven, kent dit systeem twee belangrijke functionele beperkingen.
De spoorwegongevallenraad heeft op deze beperkingen gewezen. Na een treinbotsing bij
eindhoven in 1992, dertig jaar na het ongeval in Harmelen, schreef de raad in zijn rapport dat
het Atb-systeem onvoldoende beveiligingsmogelijkheden bood om ongevallen zoals in eindhoven
te voorkomen. Gezien de functionele beperkingen van het systeem was een nieuw Atb-systeem
naar de mening van de spoorwegongevallenraad noodzakelijk. Op de openbare zitting die de
10 In de spoorwegwet ligt vast dat de minister het beheer van de hoofdspoorweginfrastructuur in concessie
kan geven bij een of meer infrastructuurbeheerders; in de praktijk heeft de minister gekozen voor één
infrastructuurbeheerder, namelijk prorail.
11 As Low As reasonably practicable.
11