Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...

de dienstregeling zo te ontwerpen dat geringe verstoringen niet direct leiden tot ongeplande
stops. Zoals hierboven is geïllustreerd, is dat soms wel mogelijk.
• Het huidige planningssysteem signaleert conflicten in de planning niet. bij het
ontwerpen van de dienstregeling wordt gebruik gemaakt van het systeem Vervoer per trein
(Vpt). Het Vpt-systeem geeft geen melding als er twee treinen gelijktijdig over hetzelfde spoor
gepland zijn. Het opmerken en oplossen van een dergelijk conflict wordt overgelaten aan het
vakmanschap en de taakopvatting van de planners.
• Planners vertrouwen op de technische beveiliging en zijn zich er onvoldoende van
bewust dat zij ook zelf een rol hebben bij het waarborgen van de veiligheid op het
spoor. bij fouten in de planning of verstoringen van de treindienst, zoals hiervoor beschreven,
kan het gebeuren dat twee vervoerders gelijktijdig hetzelfde stuk spoor wensen te gebruiken.
De planners veronderstellen dat het technische beveiligingssysteem in dat geval seinen op
rood laat staan (zoals ook bij barendrecht het geval was). planners vertrouwen erop dat
treinen voor een rood sein zullen stoppen. Aangezien iedere machinist zich kan vergissen of
onwel kan worden en het treinbeïnvloedingssysteem niet in alle situaties effectief is, kan het
toch voorkomen dat een trein door rood rijdt. Zoals geïllustreerd hebben planners echter zelf
ook mogelijkheden om conflicten en daarmee rode seinen te voorkomen, en zouden zij deze
mogelijkheden waar nodig kunnen inzetten om de veiligheid te verhogen. Of dat nu gebeurt,
is veelal afhankelijk van de individuele planner. prorail en Keyrail hebben in een interview
aangegeven dat er op dit moment geen opleiding voor planners is; kennis en ervaring wordt
doorgegeven van ‘oude’ planners aan de nieuwe generatie.
Gevolg van voorgaande drie punten is dat planners bij het ontwerpen van de dienstregeling niet
structureel een risicoafweging maken voor kruisende rijwegen, maar volledig vertrouwen op het
rode sein als laatste barrière.
prorail heeft dit overigens ook zelf geconcludeerd naar aanleiding van het ongeval bij barendrecht.
prorail en de overige bij de planning betrokken partijen werken inmiddels aan oplossingen voor
enkele geconstateerde problemen. prorail en Keyrail ontwikkelen een nieuw planningssysteem,
‘DONNA’ genaamd, dat in staat zal zijn planningsconflicten te signaleren. Bij dit systeem dienen
de spoorwegondernemingen een aanvraag voor een trein in, die de infrastructuurbeheerder moet
accorderen. Daarmee is er een technisch hulpmiddel bij de eindtoets op het ontstane plan. Het is
echter nog niet bekend wanneer ‘DONNA’ het huidige planningssysteem ‘Vervoer per trein’ (Vpt)
zal vervangen. Verder wordt een leergang planner ontwikkeld, die erop is gericht planners beter
voor te bereiden op hun werkzaamheden. Het is overigens niet duidelijk of, wanneer en in hoeverre
ook de vervoerders bij deze ontwikkelingen zijn betrokken.
5.2.2 Het aanpassen van de dienstregeling door de treindienstleider
doel. Ondanks het streven naar een conflictvrije planning kan het voorkomen dat treinen gelijktijdig
hetzelfde spoorgedeelte willen gebruiken, bijvoorbeeld doordat er een fout in de planning zit of
doordat een trein niet volgens plan rijdt. De treindienstleider kan dan het plan aanpassen alvorens
dit uit te voeren. Zo kan hij het treinverkeer aan de gang houden en tussentijdse stops voorkomen.
barendrecht. prorail heeft de werkwijze van een treindienstleider omschreven in het ‘Handboek
treindienstleider’ en de ‘Werkwijze treindienstleider’. Deze documenten zijn ook van kracht voor
de treindienstleiders van Keyrail. De Werkwijze treindienstleider gaat ervan uit dat het plan
conflictvrij wordt aangeleverd. Bij Barendrecht was dat echter niet het geval. In interviews gaven
de treindienstleiders van Keyrail aan dat zij regelmatig meemaken dat één van beide treinen
daarom moet stoppen. Als een treindienstleider een verkeerde planregel ontdekt, dient hij dat te
melden aan zijn teamleider. In dit geval heeft deze procedure niet geleid tot aanpassing van de
planning, waardoor het conflict bleef bestaan.
De Werkwijze Treindienstleider bevat voor die specifieke situatie geen procedure, maar bevat
wel een procedure om conflicten als gevolg van vertraagde treinen op te lossen, hetgeen een
vergelijkbare situatie is omdat het plan eveneens onuitvoerbaar is geworden. De belangrijkste taak
in deze procedure is als volgt verwoord: ‘Door een vertraagde trein kan er een conflict ontstaan.
48