Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...
Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...
Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Legenda<br />
actieve fout gebeurtenis<br />
preconditie object<br />
achterliggende oorzaak energie<br />
toelichting<br />
noodzaak tot<br />
treinbewegingen op en<br />
rond <strong>Barendrecht</strong><br />
aansluiting<br />
dienstregeling<br />
#11. dienstregeling <strong>voor</strong>ziet<br />
in ruimteseparatie<br />
#5. vuistregels <strong>voor</strong><br />
gangbaar spoorgebruik<br />
prevaleren boven veiliger<br />
planning<br />
ontbrekende barrière<br />
falende barrière<br />
#10. dienstregeling<br />
conflictvrij opgesteld<br />
ruimteseparatie zou<br />
treinen over 'onlogische'<br />
sporen hebben geleid<br />
trdl ziet proactieve<br />
conflict<strong>voor</strong>koming niet als<br />
zijn taak<br />
noodzaak tot<br />
treinbewegingen op en<br />
rond <strong>Barendrecht</strong><br />
aansluiting<br />
planningsafdeling maakt<br />
geen gebruik van<br />
mogelijkheden infra om<br />
ruimteseparatie in<br />
dienstregeling toe te<br />
passen<br />
voldoen aan plannorm<br />
planningsafdeling plant<br />
wordt ervaren als afdoende<br />
dienstregeling niet<br />
<strong>voor</strong> veiligheid<br />
conflictvrij<br />
Beheersmaatregelen gericht op<br />
het tegengaan van rode seinen<br />
75<br />
dienstregeling<br />
#11. dienstregeling <strong>voor</strong>ziet<br />
in ruimteseparatie<br />
#4. geen systematische<br />
analyse veiligheidsrisico's<br />
in procesuitvoering<br />
kwiteerfunctie geschrapt<br />
wegens neveneffecten en<br />
niet vervangen door<br />
alternatief<br />
vervoerder maakt geen<br />
preventief gebruik van<br />
beschikbare informatie<br />
rijgedrag uit ARR<br />
VPT planning detecteert<br />
zie latent failure #1<br />
Deze zijn volgens de Tripod-methode geen potentiële verder conflicten onderzocht. In dit onderzoek zijn diverse precondities125 VPT procesleiding<br />
faciliteert vroege<br />
opsporing mogelijke<br />
conflicten niet<br />
trdl legt geen conflictvrije<br />
rijweg in en laat alleen het<br />
laatst mogelijke sein (328)<br />
rood<br />
#9. rijweg conflictvrij<br />
ingesteld<br />
Figuur 11: Veroorzakingsmodel van STS-gerelateerde botsingen<br />
achterliggende oorzaken<br />
niet nader onderzocht<br />
conflicterende rijwegen;<br />
gemengde trein nadert<br />
rood sein 328<br />
#10. dienstregeling<br />
conflictvrij opgesteld<br />
gemengde trein<br />
sein 328 kwam niet in<br />
aanmerking <strong>voor</strong><br />
geprioriteerde installatie<br />
niemand spreekt<br />
machinisten <strong>voor</strong> aanvang<br />
dienst<br />
machinist is onterecht door<br />
medische keuring<br />
gekomen<br />
#9. rijweg conflictvrij<br />
ingesteld<br />
#8. machinist handelt naar<br />
seinbeeld<br />
en achterliggende oorzaken 126 gevonden, die ten grondslag liggen aan de gemaakte actieve fouten.<br />
Deze zijn opgenomen in figuur 12.<br />
125 In het Tripod model wordt onder precondities verstaan: feiten en omstandigheden die aan een actieve<br />
fout ten grondslag liggen.<br />
126 In het Tripod model wordt onder achterliggende oorzaken verstaan: structurele veiligheidstekorten die<br />
aan het bestaan van precondities <strong>voor</strong> actieve fouten ten grondslag liggen.<br />
ATB-VV is niet<br />
geïnstalleerd op sein 328<br />
ATB-EG dwingt geen<br />
remming af wanneer<br />
machinist kwiteersignaal<br />
niet beantwoordt<br />
machinist is niet alert / 'fit<br />
to drive'; handelt niet naar<br />
seinbeeld<br />
conflicterende rijwegen;<br />
gemengde trein nadert<br />
rood sein 328<br />
gemengde trein<br />
#7. ATB-EG dwingt remming<br />
af<br />
#8. machinist handelt naar<br />
seinbeeld<br />
Beheersmaatregelen gericht op<br />
het tegengaan van een roodseinpassage<br />
achterliggende oorzaken<br />
niet nader onderzocht<br />
#6. ATB-VV dwingt remming<br />
af<br />
#3. geen aanpassing infraontwerp<br />
aan<br />
<strong>voor</strong>tschrijdende<br />
veiligheidsinzichten<br />
#7. ATB-EG dwingt remming containertrein #6. ATB-VV op hetzelfde<br />
dwingt remming<br />
af<br />
spoorgedeelte af<br />
#2. treindienstleiding niet<br />
gegarandeerd volcontinu<br />
#1. veiligheid wordt niet<br />
ervaren als integraal<br />
onderdeel van<br />
procesuitvoering<br />
haperingen GSM-R<br />
zie preconditions barrier<br />
#2<br />
gemengde trein passeert<br />
het rode sein 328<br />
veiliger configuratie was<br />
geen onderdeel van<br />
ontwerpfilosofie ttv aanleg<br />
<strong>Barendrecht</strong> aansluiting<br />
trdl was niet doorlopend<br />
op zijn post<br />
VPT procesleiding<br />
ondersteunt geen treindoor-rood<br />
alarm<br />
trdl merkt conflict niet<br />
(tijdig) op en doet geen<br />
(tijdige) noodoproep<br />
niet relevant; deze vorm<br />
van flankbeveiliging wordt<br />
alleen gehanteerd waar<br />
wissels om een andere<br />
reden al liggen<br />
niet relevant;<br />
doorschietlengte <strong>voor</strong>komt<br />
botsing alleen bij te laat<br />
ingezette remming<br />
gemengde trein passeert<br />
het rode sein 328<br />
#5. doorschietlengte<br />
<strong>voor</strong>komt botsing<br />
#4. tegensein (322) valt<br />
automatisch op rood bij<br />
containertrein op hetzelfde<br />
passeren 328 door<br />
spoorgedeelte<br />
gemengde trein<br />
tegensein valt niet<br />
automatisch op rood<br />
#5. doorschietlengte #3. afleidend wissel <strong>voor</strong>komt<br />
#1. trdl doet noodoproep<br />
<strong>voor</strong>komt botsing<br />
botsing<br />
#3. afleidend wissel <strong>voor</strong>komt<br />
#1. trdl doet noodoproep<br />
botsing<br />
#4. tegensein (322) valt<br />
automatisch op rood bij<br />
passeren 328 door<br />
gemengde trein<br />
#2. trdl herroept rijweg<br />
containertrein<br />
#2. trdl herroept rijweg<br />
containertrein<br />
Beheersmaatregelen gericht op<br />
trdl merkt conflict het niet tegengaan van een botsing na een roodseinpassage<br />
(tijdig) op en herroept<br />
rijweg containertrein niet<br />
STS-botsing; 1 dode 1 dode en en<br />
schade schade aan materieel aan materieel en en<br />
infra<br />
infra
Change language