Rapport treinongeluk Barendrecht.pdf - Onderzoeksraad voor ...

ontwikkeling en invoering van Atb-VV, namelijk ook maatregelen gericht op het verbeteren van:
(a) de alertheid van machinisten; (b) de zichtbaarheid van seinen op emplacementen; en (c) de
beveiliging van seinen waarbij in vijf jaar meer dan twee keer door rood is gereden.
Zoals eerder is beschreven, werd in 2008 duidelijk dat de doelstellingen van het sts-reductieplan
niet gehaald zouden worden. De stuurgroep sts heeft toen aanvullende maatregelen aangekondigd,
waaronder het verrichten van nader onderzoek naar de seinen waarbij binnen vijf jaar meer dan
twee sts-passages plaats hebben gevonden. Daarnaast zijn de spoorbedrijven bezig met het
ontwikkelen en invoeren van een nieuwe functionaliteit voor het ontwerpen van de dienstregeling
en voor het signaleren van conflicten in de dienstregeling. De spoorbedrijven geven helaas niet
aan op welke termijn deze functionaliteit gereed zal zijn. ten slotte heeft de minister van Verkeer
en Waterstaat de spoorbedrijven in 2010 gevraagd nader onderzoek te doen naar aanvullende
maatregelen, waaronder een alternatief voor de afgeschafte kwiteerfunctie.
conclusies over de aanpak van de sts-probleMaTiek
In 1962 vond bij Harmelen de grootste treinramp uit de Nederlandse geschiedenis plaats. bij
deze botsing tussen twee reizigerstreinen als gevolg van een sts-passage vielen 91 doden en 54
gewonden. Het voorval bracht grote maatschappelijke onrust teweeg over de veiligheid van het
spoor. Het was de directe aanleiding voor de overheid om een Atb-systeem te ontwikkelen dat
een dergelijk voorval in de toekomst zou moeten voorkomen. Anno 2010 gebeuren nog steeds
ongelukken door sts-passages. De plannen voor een afdoend beveiligingssysteem zijn tot op heden
niet volledig gerealiseerd. Ook andere reeds ingevoerde maatregelen zijn niet afdoende gebleken.
een maatregel waar veel van wordt verwacht, is het europese systeem ertms. Dit systeem is tot
dusverre echter alleen ingevoerd op de Hogesnelheidslijn en de betuweroute.
De oorzaak van dit laatste moet gezocht worden in de complexiteit van het systeem en tevens in de
hoge kosten die met invoering ervan zijn gemoeid. Het systeem wordt bovendien in fasen ingevoerd
en niet in één keer. Gegeven de lange doorlooptijd van enkele tientallen jaren om te komen tot
een nieuw systeem is de vraag gerechtvaardigd wat er in de tussentijd moet gebeuren. Juist in
de tussenliggende periode zijn andere maatregelen nodig om de veiligheidsrisico’s afdoende te
beheersen. De raad constateert dat dit uit het oog is verloren toen gekozen werd voor aansluiting
bij (en daarmee wachten op) het europese systeem ertms.
In dit onderzoek komen verschillende maatregelen aan bod, zoals ontwerp en aanpassing van
de dienstregeling en het automatisch op rood zetten van tegenseinen. Niet al deze beschikbare
maatregelen worden thans toegepast. terugkijkend constateert de Onderzoeksraad dat de wens en
verwachting dat er een beter Atb-systeem zou komen de aandacht heeft afgeleid van de noodzaak
en de mogelijkheden om in de tussentijd ook andere maatregelen te nemen. steeds wanneer een
groot ongeluk plaatsvindt, wordt gekeken hoe het Atb-systeem functioneert en hoe het staat met
de ontwikkeling of vernieuwing daarvan, zonder dat dit leidt tot een structurele oplossing. Dit was
zo ten tijde van de treinbotsing te eindhoven in 1992, en dit is nog steeds zo.
Ieder systeem, en dus ook ertms, heeft beperkingen. Zo beveiligt ertms niet tegen defecte
remmen of tegen doorglijden op gladde sporen. bij ieder systeem zullen daarom altijd ook andere
maatregelen nodig blijven. er is daarbij altijd een integrale afweging nodig van alle beschikbare
mogelijkheden ten opzichte van de beschikbare financiële middelen. Veel maatregelen kunnen
echter alleen worden gerealiseerd als de verschillende spoorpartijen met elkaar samenwerken en
eisen aan elkaar stellen. Zij zijn daarbij niet alleen van elkaar afhankelijk, maar -als het gaat om
maatregelen met grote financiële gevolgen- ook van de overheid. Bovendien kan bij het al dan niet
doorvoeren van maatregelen sprake zijn van tegenstrijdige belangen. De totstandkoming van de
dienstregeling is een voorbeeld van een proces met kritische succesfactoren voor zowel beheerder
als vervoerders, namelijk capaciteit en beschikbaarheid.
In de afgelopen decennia lag de focus op het Atb-systeem. pas rond 2004 is daarnaast een
begin gemaakt met het gezamenlijk ontwikkelen en invoeren van andere maatregelen, zoals een
programma ter verbetering van de waakzaamheid van machinisten. Dit gebeurde nadat in dat
jaar wederom een ernstig ongeval had plaatsgevonden (de eerder genoemde treinbotsing bij
14