03.12.2012 Views

tc sağlık bakanlığı sağlık hizmetlerinde

tc sağlık bakanlığı sağlık hizmetlerinde

tc sağlık bakanlığı sağlık hizmetlerinde

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

282<br />

Sağlık Bakanlığı, Türkiye<br />

SPORCUYA AİT SAĞLIK BİLGİLERİ FORMU<br />

(Sporcunun kendisi ve(veya) velisi tarafından doldurulacaktır. Bu formdaki bilgilerin doğruluğu<br />

<strong>sağlık</strong> açısından önemli olduğundan tam ve yanlışsız olmasına özen gösteriniz.)<br />

DİKKAT : Bu form her yıl doldurulacaktır.<br />

Tarih :…………./…………./…………..<br />

Adres : ......................................................................................................................................................<br />

.................................................................................................................................................................<br />

Telefon Numarası : ..............................................................<br />

Sağlık güvencesi : Yok o Var o<br />

Emekli Sandığı o S.S.K. o Bağ-Kur o Özel …………………………<br />

Halen spor yaptığı kulüp: .......................................................................................................................<br />

Öğrenim durumu: .................................... (En son bitirdiği okul).........................................................)<br />

Aldığı başarılı dereceler: .......................................................................................................................<br />

Spora (düzenli antrenmanlara - haftada 3-4 günden daha fazla) başlama yaşı: ....................................<br />

Daha önce veya şu anda yaptığı (katıldığı) diğer spor dalları : ..............................................................<br />

Bundan önceki <strong>sağlık</strong> muayenesi tarihi : ………../…………/…………<br />

Son yapılan diş muayenesi veya tedavi tarihi: …………./………./……….<br />

Yakın tarihte yapılan aşı (lar): Tetanoz Diğer ………………………..………………………..……..<br />

Aile Öyküsü (Aile bireylerinde veya yakın akrabalarınızda olan hastalıkları belirtiniz)<br />

Var Yok Sağlık Sorunu Akrabalık Derecesi<br />

o o Kalp hastalığı nedeniyle aniden ölen<br />

o o Halen Kalp hastalığı olan<br />

o o Tüberküloz (verem)<br />

o o Yüksek tansiyon<br />

o o Kanser veya tümör<br />

o o Migren veya şiddetli baş ağrısı<br />

o o Diyabet(şeker hastalığı)<br />

o o Böbrek - mesane hastalıkları<br />

o o Anemi (kansızlık) Örn: Akdeniz anemisi<br />

o o Mide ve barsak hastalıkları<br />

o o Ruhsal sorunlar<br />

o o Kalıtsal hastalıkları<br />

o o Diğer<br />

T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetlerinde Okul Sağlığı Kitabı<br />

T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!