Behinderung und Ausweis - Landschaftsverband Rheinland
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1 An die für das Feststellungsverfahren nach dem Schwerbehindertenrecht zuständige Stelle<br />
Kreis/Kreisfreie Stadt Geschäfts-/Aktenzeichen Eingangsstempel<br />
Randnummer<br />
a<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen<br />
Erstantrag<br />
Änderungsantrag<br />
oder ausfüllen<br />
nach § 69 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX)<br />
– Rehabilitation <strong>und</strong> Teilhabe behinderter Menschen –<br />
– Schwerbehindertenrecht –<br />
zur Feststellung einer <strong>Behinderung</strong>, eines – höheren – Grades der <strong>Behinderung</strong> (GdB),<br />
– weiterer – ges<strong>und</strong>heitlicher Merkmale sowie Ausstellung eines – neuen – <strong>Ausweis</strong>es<br />
Haben Sie bereits früher einen Antrag nach dem Schwerbehindertengesetz gestellt?<br />
Nein<br />
Ja, bei<br />
Geschäfts-/Aktenzeichen:<br />
WICHTIGE HINWEISE<br />
Um sachgerecht über diesen Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen <strong>und</strong> Unterlagen<br />
über Sie benötigt. Bitte füllen Sie den Antragsvordruck sorgfältig – möglichst in Maschinen- oder Blockschrift –<br />
aus. Beachten Sie hierbei bitte auch die Erläuterungen ab der sechsten Seite dieses Vordrucks <strong>und</strong> vergessen<br />
Sie nicht, den Antrag auf der fünften Seite zu unterschreiben.<br />
Wenn sich Unterlagen über Ihren Ges<strong>und</strong>heitszustand (zum Beispiel Bef<strong>und</strong>berichte, ärztliche Gutachten,<br />
Kurschlussgutachten, Pflegegutachten, EKG-, Labor- <strong>und</strong> Röntgenbef<strong>und</strong>e – keine Röntgenbilder – ) in Ihren<br />
Händen befinden, die nicht älter als zwei Jahre sind, reichen Sie diese bitte zusammen mit dem Antrag ein.<br />
Falls oder soweit Sie keine Unterlagen beifügen, werden diese entsprechend Ihrer Einverständniserklärung am<br />
Ende des Antragsvordrucks von den von Ihnen benannten Stellen <strong>und</strong> Personen beigezogen.<br />
Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Absatz 2 Satz 1 Zehntes Buch<br />
Sozialgesetzbuch (SGB X). Soweit Sie vom Angebot der Datenbeschaffung durch die zuständige Stelle Gebrauch<br />
machen, ist Rechtsgr<strong>und</strong>lage hierfür Ihre Einwilligung am Ende deises Antragsvordrucks. Die weitere<br />
Datenverarbeitung erfolgt gemäß § 67b Absatz 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt<br />
sich aus § 60 Absatz 1 (Obliegenheit) Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit<br />
nicht nachkommen, kann die Feststellung nach dem SGB IX ganz oder teilweise versagt werden, soweit deren<br />
Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind.<br />
2 Angaben zur Person<br />
Name<br />
Stadt Köln 5350007872<br />
Mustermann<br />
Vorname<br />
Fred<br />
deutsch<br />
Geburtsname weiblich männlich Staatsangehörigkeit<br />
geboren am<br />
Geburtsort<br />
6.6.1975 Münster<br />
Straße, Hausnummer<br />
Bahnhofstraße 10<br />
PLZ<br />
Wohnort<br />
50667 Köln<br />
Tagsüber erreichbar unter der<br />
Telefonnummer (Angabe freiwillig)<br />
Sind Sie erwerbstätig?<br />
(siehe Erläuterungen Seite 6) Ja<br />
Bei Minderjährigen unter Name<br />
Vorname<br />
15 Jahren <strong>und</strong> Personen, für die<br />
ein Betreuer bestellt ist, bitte Namen,<br />
Straße, Hausnummer<br />
Vornamen <strong>und</strong> Anschrift<br />
des gesetzlichen oder bestellten<br />
Vertreters oder Betreuers angeben,<br />
PLZ<br />
Wohnort<br />
gegebenenfalls bitte – eine<br />
– Kopie der Bestallungsurk<strong>und</strong>e<br />
oder des Betreuungsausweises<br />
Tagsüber erreichbar unter<br />
der Telefonnummer (Angabe freiwillig)<br />
beifügen.<br />
SB 5/26a – 04/09 1<br />
b<br />
c<br />
d<br />
e<br />
f<br />
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