Plastische Chirurgie 8: Supplement 2 (2008) - DGPRÄC

40 Jahre DGPRÄC 2.2.3 Plexus-brachialis-Chirurgie
vier Wochen nach dem Trauma Aussagekraft. Für die
Unterscheidung von Ab- und Ausriß im Wurzelbereich ist
heute ein Myelo-CT und MRT von großer Hilfe. Diese beiden
Untersuchungen können in geübten Händen bis zu
93 Prozent verlässliche Ergebnisse bringen.
Klassifikation
Plexusläsionen können klassifiziert werden nach:
1) Lokalisation (unilateral, bilateral)
2) Ausprägung (obere Armplexusläsion, erweiterte obere
Armplexusläsion, annähernd komplette Lähmung,
komplette Lähmung),
3) Schwere der Nervenschädigung (Nervenschädigung
Grad I–V nach Sunderland bzw. I–VI nach Dellon).
Therapie
Die Entscheidung ob operative oder konservative
Therapie, muss in den ersten drei bis sechs Monaten nach
dem Trauma gefällt werden. Aus unserer Erfahrung,
sowie den Erfahrungen der anderen Spezialisten geht dies
eindeutig hervor (Millesi, Berger, Gilbert, Raimondi,
Gu). Je früher operiert – umso besser sind die Ergebnisse
vor allem durch die frühmöglichste Re-Neurotisation der
Muskel.
Als Therapieplan gilt heute:
1) Allgemeine funktionelle Therapieziele
– Verringerung der Deafferenzierungsschmerzen
– Vermeidung von sekundären Kontrakturen
– Wiederherstellung der Funktion der oberen Extremität
2) Spezielle funktionelle operative Therapieziele
– Schulteradduktion (thorakohumerale Zange)
– Ellenbogenbeugung
– (protektive) Sensibilität im Handbereich
– Schulterabduktion/Flexion
– Handgelenk- und Fingerbeugung
– Handgelenk- und Fingerstreckung
– Schulteraußenrotation
– Ellenbogenstreckung
– Daumenopposition
– Pronation/Supination
– Intrinsische Langfingerfunktion
3) Psychologische Therapieziele
– Verminderung einer prothetischen Versorgung
4) Ästhetische Therapieziele
Die chirurgische Exploration des Plexus brachialis ist
weitgehend standatisiert. Die Zugänge sind je nach
Operateur verschieden, die Präparation ist und bleibt eine
sehr verantwortungsvolle und schwierige. Die Eingriffe
benötigen viel Geduld und Zeit. Die Technik der
Nerventransplantation und der Koaptation ist in der
Literatur ausführlich dargestellt (Berger, Millesi). Das alte
Problem, dass man mehr Transplantate benötigen würde
als man zur Verfügung hat ist noch immer nicht gelöst
auch wenn hier von vielen Gruppen an sogenannten
Nervenersatz, „Bioartificicial Nerve Graft“ (Berger,
Lohmeyer) oder Nerve Tubes (Archibald) geforscht wird
(Abb. 1).
Der wesentlichste Teil der Operation ist der Plan, welche
Wurzel und Nervenstränge nach Darstellung des
Schadens sollen rekonstruiert werden. Man geht nach der
Anzahl der vorhandenen brauchbaren Wurzeln aus und
re-neurotisiert die Muskelgruppen, die für wichtige
Funktionen der Schulter, des Ellenbogens und der Hand
von Bedeutung sind. Die Unterschiede zwischen Er -
wachsenen und Kindern, Komplett- und Teilfunktionen
sowie der Zeitpunkt der Eingriffe nach der Verletzung
müssen miteinfließen (Berger, Millesi, Gilbert, Raimondi).
Die dazu entwickelten Therapiepläne findet man in
Band 4 von Berger Plastische Chirurgie, Kapitel 6.
Wenn die intraplexuelle Neurotisation nicht ausreicht
haben wir extraplexuelle Wege zur Verfügung. Es ist der
N. suprascapularis, Plexus cervicalis, N. accesorius für die
Schulter sowie der N. phrenicus, die Nn. intercostales für
den N. musculocutaneus. Neuerdings wird auch empfohlen
den Ast des N. radialis zum langen Tricepskopf für
Abb. 1 Bioartificial Nerve Graft. Kollagen-Röhrchen interne Matrix, Schwann-Zellen
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Plastische Chirurgie 8 (Suppl. 2) � 2008