Plastische Chirurgie 8: Supplement 2 (2008) - DGPRÄC

2.1.3 Exophthalmus – Olivari-Methode 40 Jahre DGPRÄC
die Dekompression bei drohendem Visusverlust. Post -
operativ zeigen die Patienten eine höhere Diplopierate als
vor der Operation.
Zweiwand-Dekompression: Die am häufigsten angewandte
Methode der ossären Dekompression ist die Zweiwand-
Dekom pression (in den USA 75 % der ossären Dekom -
pression). Man erreicht gute Werte bei der Korrek tur der
Proptosis sowie bei bedrohtem Visus. Die Kompli kationsrate
ist relativ hoch. Postoperativ zeigen die Patien ten eine
wesentlich höhere Diplopierate als vor der Operation.
Dreiwand-Dekompression: Die Dreiwand-Dekompres -
sion wird häufig angewandt (20,5 % aller ossären De -
kompressionen in den USA). Man erzielt mit dieser
Methode eine gute Korrektur des Visus und der Proptosis.
Wegen der Resektion von 3 Orbitawänden ist die
Komplikationsrate allerdings relativ hoch. Eine zunehmende
Anzahl von Diplopie nach der Operation wird von
den meisten Autoren beschrieben. Zweiwand- und
Dreiwand-Dekompression sind in den USA fast ausschließlich
bei drohendem Visusverlust indiziert.
Dekompression durch Fettentfernung (Olivari 1985)
Die Dekompression der Orbita durch Fettentfernung
erzielt eine Druckminderung durch Verkleinerung des
Orbitainhaltes und nicht durch Vergrößerung des
Orbitavolumens. Der Bulbus bleibt in seiner mittleren
Lage. Es handelt sich hierbei um die einzige Methode, bei
der sich die Diplopie drastisch bessert. Die Komplika -
tionsrate ist klein; die Operation ist technisch aufwendig;
die Lernkurve ist lang.
Technik der Operation nach Olivari
Präoperativ muss der Patient euthyreot sein. CT oder
MR der Orbita ist unbedingt notwendig. Die Operation
wird in Vollnarkose durchgeführt. In der Regel wird in
einer Sitzung nur eine Orbita operiert, selten beide
Orbitae gleichzeitig. Es wird mit einer Operationslupe
(2,5fache Vergr.) operiert. Beide Lider werden mit einer
nichtresorbierbaren Naht 5-0 temporär verschlossen.
Transpalpebraler Zugang am Oberlid: Die Schnitt füh -
rung am Oberlid wird ähnlich wie bei der Blepharoplastik
angelegt. Der M. orbicularis oculi wird quer gespalten.
Das Septum orbitale wird ebenfalls quer gespalten. Das
vorgewölbte Fett wird mit einem stumpfen Instrument
vom Periost der Orbita bis zum Apex mobilisiert. Dabei
wird die Glandula lacrimalis dargestellt. Danach wird die
Fettmenge aus dem kranialen Teil der Orbita entfernt.
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Plastische Chirurgie 8 (Suppl. 2) � 2008
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Abb. 1a Der Exophthalmus und seine klinischen Folgen
1. Durch das zunehmende Volumen von Muskeln und Fett sowie den Venen- und
Lymphstau wird der Bulbus in ventraler Richtung um 5-10 mm disloziert.
2. Der N. opticus wird vom Bulbus in ventraler Richtung gestreckt. Der Nerv hat keine
Elastizität und steht somit schon in Primärposition bei EO unter Tension. Bei den
Bewegungen des Bulbus erhöht sich diese Spannung auf den N. opticus noch mehr.
3. Die hypertrophen und fibrosierten extraokulären Muskeln haben schon ihre
Elastizität eingebüßt. Es kommt zu einer indirekten Verkürzung der Muskeln; die
Folgen sind Augenmotilitätsstörungen (Diplopie, Strabismus).
4. Das intraorbitale Fett prolabiert in ventraler Richtung. Dadurch entsteht eine leichte
Druckentlastung in der Orbita.
5. Der N. opticus ist von der Dura mater umschlungen. Über den N. opticus erfolgt
auch eine starke Traktion an der Dura mater. Dies wiederum verursacht den retrobulbären
Druck oder Brennen und den Kopfschmerz.
6. Der hypertrophe und fibrosierte M. levator palpebrae sowie der Müller’sche
Muskel verursachen eine Oberlidretraktion.
7. Die Retraktoren am Unterlid sind fibrotisch verändert und verkürzt. Es entsteht
die Unterlidptosis.
8. Durch die Retraktion des Ober- und Unterlides entsteht eine
Lidspaltenvergrößerung
9. (Lagophthalmus).
10. Es kommt zu einem direkten Druck auf den N. opticus durch die verdickten
Muskeln.
11. Häufig besteht ein erhöhter Augeninnendruck (Glaukom).
12. Es kommt zu einer starken Schwellung der Ober- und Unterlider durch
Fettprolaps.
13. Der N. opticus übt eine Traktion auf den Discus opticus aus.
Anschließend wird bei starker Oberlidretraktion die
Levatoraponeurose bis auf das mediale Viertel quer durchtrennt.
Der Müller’sche Muskel wird komplett quergespalten.
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