CatSalut - Servei Català de la Salut - Generalitat de Catalunya

l’afecció i les circumstàncies que l’han provocada. Per exemple: «fractura de
coll de fèmur a causa de caiguda provocada per relliscada en paviment
lliscant»; «contusió cerebral causada quan el pacient va perdre el control del
cotxe, el qual va topar amb un arbre»; «intoxicació accidental: el pacient va
beure desinfectant per error en confondre’l amb un refresc»; o «hipotèrmia
greu: el pacient va caure al seu jardí un dia que feia molt fred».
Tractament de seqüeles
Quan es produeix un episodi assistencial per al tractament o les proves d’una
afecció residual (seqüela) d’una malaltia que ja no és present, la seqüela
s’hauria de descriure completament, se n’ha de notificar l’origen i s’ha
d’indicar clarament que la malaltia originària ja no és present. Per exemple:
«desviació del septe nasal: fractura del nas en la infància», «contractura del
tendó d’Aquil·les: efecte tardà de lesió del tendó», o «infertilitat a causa
d’oclusió tubària produïda per una tuberculosi antiga».
Si hi ha seqüeles múltiples i el tractament o les proves no van dirigits de
manera predominant a una de les seqüeles, s’accepta un terme com «seqüeles
d’accident cerebrovascular» o «seqüeles de fractures múltiples».
4.4.2 Directrius per a la codificació de l’«afecció principal» i
les «altres afeccions»
General
El metge responsable del tractament ha d’haver anotat l’«afecció principal» i
les «altres afeccions» rellevants d’un episodi assistencial i, per tant, la
codificació normalment és directa, ja que l’afecció principal notificada s’ha
d’acceptar per a la codificació i el processament, llevat que sigui obvi que no
s’han seguit les directrius indicades anteriorment. Sempre que sigui possible,
s’hauria de retornar un registre amb un afecció principal òbviament
inconsistent o registrada incorrectament per a demanar-ne l’aclariment. Si no
és possible, les regles MB1 a MB5 (subapartat 4.4.3) ajudaran el codificador
a tractar algunes de les causes més comunes d’incorrecció en el registre. El
codificador ha de seguir les directrius indicades tot seguit quan no tingui clar
quin codi ha d’utilitzar.
S’ha recomanat que s’indiquin les «altres afeccions» relacionades amb un
episodi assistencial a més de l’afecció principal, fins i tot en el cas d’anàlisi
de causa única, perquè aquesta informació pot ajudar a escollir el codi CIM
correcte per a l’afecció principal.
122