(ISBN 963 218 597 9) megtekinthető PDF (e-book) - ÁNTSZ

More documents

Recommendations

Info

és daganatok észrevételére alkalmas. Igaz ugyan, hogy a daganatok egy jelentős nem kis hányada a vizsgáló ujj számára elérhető, ezért a rektális digitális vizsgálat alkalmazását szorgalmazni kell, nyilvánvaló azonban, hogy ez a vizsgálat a colorectális daganatok szűrővizsgálatára önmagában alkalmatlan. 3.2 Az endoszkópos módszerek A szigmoidoszkópia érzékenysége az általa láthatóvá tehető vastagbélszakaszokon (rectum, bal colonfél) tökéletesnek mondható. A rigid eszköz hatótávolsága mintegy 25 cm, a flexibilis szigmoidoszkóp pedig már 60 cm-re vezethető fel. Ilyen módon már a célállapotok mintegy 60-70%-a láthatóvá tehető. Fajlagosságuk attól függ, hogy mit tekintünk „álpozitív”-nak. Minthogy álpozitívnak lényegében csak a nem-adenomatózus, hiperplasztikus és gyulladásos polipok tekinthetők, amelyek nem járnak a daganattá alakulás veszélyével, az endoszkópos vizsgálatok fajlagossága jó. Kétségtelen előnye, hogy maga a szűrési célzattal végzett beavatkozás a talált polipok eltávolítására is alkalmat ad, így egyúttal a rákkeletkezés „primér prevencióját” és a terápiás beavatkozást is jelenti. Az endoszkópos eljárások korlátai is nyilvánvalóak: túl azon, hogy a belek nem megfelelő előkészítése a vizsgálat előtt károsan hat az érzékenységre, a szigmoidoszkópia lényegében „invazív” módszer: az eszköz felvezetése a vizsgált személy számára kellemetlen és gyakran ütközik nehézségbe. (Számolni kell azzal, a szűrővizsgálatra kerülő tünetmentes, magukat egészségesnek tudó személyek tűrőképessége alacsonyabb, mint a panaszokkal orvoshoz betegeké!). Fennáll a bélfal perforációjának veszélye is. Sok klinikus és endoszkópos szakember úgy vélekedik, hogy szűrésre a kolonoszkópia a legalkalmasabb módszer, mert érzékenysége magas (meghaladja a 90%-ot); az adenomatózus polipok „egy ülésben” eltávolíthatók, és ezzel 75-90%-ban csökkenti a kolorectális rák gyakoriságát (jóllehet erre vonatkozó bizonyítékkal máig nem rendelkezünk). Erre hívatkozva reálisnak tartják az „egyszer egy életben 50 év felett” stratégiát. Mások szerint tömeges szűrővizsgálat módszereként nem jöhet szóba, mert költséges és komplex eljárás, a betegek számára megterhelést jelent, és nem elhanyagolható a szövődmények aránya sem (1:2000, vérzés, perforáció). Magunk eztzel az állásponttal értünk egyet. Kétségtelen azonban, hogy a vastagbél-elváltozások kimutatására használt módszerek közül a kolonoszkópia tekinthető „arany-standard” módszernek, ezért a nem-negatív szűrővizsgálati eredménnyel járó esetekben a kivizsgálás és a klinikai diagnosztika pótolhatatlan eszköze. 3.3 A rejtett bélvérzés kimutatása Abból a megfigyelésből kiindulva, hogy a még tüneteket nem okozó premalignus polip és korai rák időszakosan és kis mértékben vérzik úgy, hogy az szabad szemmel a székletben még nem vehető észre, a rejtett vér kimutatása több egymást követő székletből vett mintából ma az egyetlen nem invazív, egyszerű, viszonylag olcsó és hatásos, tömeges mértekben alkalmazható szűrővizsgálati módszer. A székletbeli rejtett vér kimutatására kvalitatív teszteket alkalmaznak, amelyek pusztán a vér jelenlétét jelzik, tekintet nélkül annak mennyiségére. Valamennyinek közös fogyaté- 122 V. A vastag- és végbélrákok korai felismerése szűréssel kossága az, hogy a polipok és rákok mintegy 20 %-a egyáltalán nem vérzik, amelyik pedig vérzik, nem állandóan, hanem szakaszosan vérzik, s talán éppen a mintavétel idején nem. A rejtett bélvérzés kimutatását célzó eljárásoktól elvárható lenne, hogy ne csak magas, hanem szelektív érzékenységű legyen, azaz jelezze a vastagbél-eredetű vérzéseket, de alacsony érzékenységű legyen a felsőbb emésztőtraktusból eredő vérzésekre, továbbá, hogy „humán-specifikus” legyen, azaz képes legyen elkülöníteni az emberi vérzést a diétás eredetű állati vértől. A rendelkezésre álló eljárások a kívánalmaknak többkevesebb mértékben felelnek meg. 3.3.1 Biokémiai eljárások: hemoccult-teszt A székletbeli rejtett vér kimutatására hagyományosan, széles körben alkalmazott kémiai eljárás a guaiac-teszt, azaz a hemoglobin peroxidáze-szerű aktivitásán alapuló színreakció: ha a székletben rejtett vér van, a kimutatás során a guaiac-kal impregnált szűrőpapír megkékül (a guiac egy, a természetben előforduló gyanta-szerű anyag, amely reagensként szerepel a reakcióban). Az ezen az elven működő eljárásokat összefoglalóan Hemoccult-teszteknek nevezik. A teszt gyengéje a fajlagosság hiánya: tulajdonképpen a peroxidáze, vagy peroxidáze-szerű aktivitásra specifikus, nem pedig a vérzésre, vagy az emberi hemoglobinra. Pozitív reakciót ad az állati eredetű vér is, amelyet az étrendben szereplő főleg a „vöröshúsok” bőven tartalmaznak, továbbá, peroxidáze hatású zöldségfélék is előidézik a pozitív reakciót, ezért sok az ál-pozitív eredmény. Alacsony az érzékenysége is, mert a táplálékkal bejutott C-vitamin gátolja a peroxidáze-reakciót. Mindezek kivédésére a megbízható eredmény reményében a vizsgálat szigorú, több napos étrendi előkészítést igényel, ami az „egészséges” emberek fegyelmezetlenségén gyakran megbukik. További nehézségeket támaszt a székletminta kiszáradása a minta-gyűjtés és a teszt elvégzése közötti idő alatt. A víztartalmát vesztett, kiszáradt minta gyakran ad tévesen negatív eredményt. A szűrőpapír megnedvesítése a reakció elvégzése előtt, azaz a rehidráció, javítja az érzékenységet, ámde jelentősen csökkenti a fajlagosságot és a teszt pozitív jósló értékét is, mert megkettőzi a pozitív reakciók számát. Mindezek eredményeképpen a hemoccult-teszteket – érzékenységük és fajlagosságuk korlátai miatt – is jogos kritikával illették, ezért azok „egyeduralkodó” használata a rejtett bélvérzések kimutatásában tarthatatlanná vált. 3.3.2 Immunológiai, immunkémiai technikák. Kétfázisú és kombinált tesztek Ma tényként fogadják el, hogy az immunológiai/immunkémiai módszerek érzékenysége és fajlagossága magasabb, mint a guaiac-típusúaké. A kombinált módszerek egy érzékenyebb guaiac-típusú reakcióból és egy immunkémiai tesztből áll. Ez utóbbi, mint egy második fázisú teszt, arra szolgál, hogy csökkentse az álpozitív reakciókat. Bár ezek a módszerek képesek jó néhány korábbi hibaforrást kiküszöbölni, még mindig fennáll néhány, a módszerek hatékonyságát csökkentő probléma. Egyik probléma a hemoglobin lebomlásából származik.
A degradálódás mértéke a vérzés helyétől függ: elsősorban a vékonybél nedvében enzimatikus és bakteriális aktivitás hatására a felső béltraktusban megy végbe, de a hatások még a coecumban és érvényesülnek. A közelmúltban az Országos Onkológiai Intézetben olyan antihuman hemoglobin immunszérumot fejlesztettek ki, amely képes megkülönböztetni a humán hemoglobin-fragmentumokat az intakt hemoglobinmolekulától, és e kettő párhuzamos vizsgálatára ad alkalmat, ezáltal a vérzés helyére és forrására lehet következtetni. A peroxidáze-tesztek – és az immunológiai technikák is – korábban a hemoglobin-molekulát, vagy annak valamilyen alkotórészét vették célba, mivel ez a vér legbőségesebb és legjobban azonosító anyaga. Kiderült azonban az, hogy hemoglobin degradálódása, valamint a széklet bizonyos anyagaihoz való irreverzibilis kötődése miatt, korántsem tartható az emésztőtraktus vérzéseinek legérzékenyebb indikátorának. Erre tekintettel javasolták a hemoglobin és egy további, a székletbeli bomlasztó hatásokkal szemben ellenállóbb vérfehérje, az albumin párhuzamos kimutatását, mint a vérzés egy újabb lehetséges indikátorát a székletmintában. A vizsgálatok igazolták, hogy ez az „újítás” a kimutatás hatékonyságát tovább javítja, különösen a polipok kimutatását. E módszerek használhatóságát növeli, hogy emberre specifikusak, tehát nem igényelnek semmiféle étrendi előkészítést a vizsgálat előtt. A gyakorlat, éspedig a reakció mindkét fázisának elvégzése azt mutatja, hogy negatív színreakció mellett is lehet pozitív az immunkémiai reakció egyik, vagy másik összetevője. Ez azt jelenti, hogy ha az immunkémiai reakciót csakis pozitív színreakció esetén végzik el, nagyszámú polip és korai rák rejtve maradna. Ez a megfigyelés kérdésessé teszi a színreakció elvégzésének szükségességét. 3.4 A rejtett vérkimutatás érzékenysége, fajlagossága Az alkalmazott eljárások megbízhatóságának értékelését megnehezíti, hogy a közölt adatok különböző összetételű népességben, klinikai körülmények között, azaz ismert kolorektális daganatos betegeken, vagy tünetmentes személyeken, különböző módon vett mintákkal, különböző módszerekkel, kiszáradás után, vagy rehidrálással végzett vizsgálatokból származnak. Tovább nehezíti a megítélést az, hogy az érzékenység tulajdonképpeni mutatói, a tévesen negatív esetek, a szűrővizsgálattal ki nem mutatott daganatok. A csak később a tünetek alapján felismert intervallum-rákok gyakorisága többnyire nem ismert, ezért az eljárások érzékenységre és fajlagosságára vonatkozóan közölt adatokat kellő kritikával kell kezelni. Különböző közlemények a hagyományos peroxidáze-reakcióval rehidráció nélkül végzett vizsgálatokban az érzékenységet 52-80% között, a fajlagosságot 96-98% között adják meg. Rehidrált mintákban az érzékenyég meghaladhatja a 90%-ot, a specificitás viszont jelentősen, 90-94%-ra csökken. A kétfázisú, kombinált eljárások mind az érzékenységet, mind a fajlagosságot javítják. A tesztek a vastagbél polipusait, különösen az 1 cm-nél kisebb, nem vérző polipusokat kevésbé érzékenyen mutatják ki. A szűrővizsgálattal kimutatott rákesetek között a korai, a bélfalra szorítkozó (Dukes-A stádiumú) esetek aránya jelentősen magasabb a tünetek alapján diagnosztizáltakhoz viszonyítva, az érzékenység és a fajlagosság, így a pozitív jósló érték 123 V. A vastag- és végbélrákok korai felismerése szűréssel fogyatékosságait mégis az eljárások alkalmazásának korlátaiként értékelik. 4. A lakosság részvétele a szűrésben A szűrővizsgálat hatásosságára bizonyítékot szolgáltató randomizált, ellenőrzött vizsgálatokban a „beválogatott” személyek viszonylag nagyobb hányada (54-67%-a) fogadta el a felajánlott lehetőséget és vett részt a szűrővizsgálat „első körében”, és ezek többsége (61-80%) az időről-időre megismételt vizsgálatokban is. A lakossági szűrővizsgálatokban – tapasztalatok szerint – a részvétel ennél általában alacsonyabb. Egybehangzó tapasztalat, hogy a székletbeli rejtett vér kimutatásán alapuló szűrővizsgálat gyenge pontja az alacsony és az életkorral csökkenő lakossági részvétel; „társadalmi elfogadottsága” alacsonyabb, mint akár a méhnyak-, akár az emlőszűrésé. Ezt a más esetekben is tetten érhető lélektani, gazdasági és társalmi jellegű visszatartó tényezőkön kívül az embereknek a széklettel való elkerülhetetlen „babrálástól” való természetes viszolygása magyarázza. A személyes meghíváson alapuló szervezett szűrési programokban a részvételi arány az optimális alatt marad ugyan, de magasabb, mint az alkalomszerű, vagy az önkéntességen alapuló szűrés esetén. Az egészségnevelésnek, célzott propagandának lehet ugyan serkentő hatása, de a lakossági részvételt a családorvos által közvetített, személyre szóló meghívás teheti optimálissá. 5. Lakosságszűrés: a hatásosság bizonyítékai A székletbeli rejtett vérzés kimutatásának klinikai hasznosságához már régóta nem fért kétség, hatásosságának bizonyítékai azonban – a legutóbbi időkig hiányoztak, annak ellenére, hogy az 1970-es évek elejéről több centrumban folytak prospektív randomizált kontrollált vizsgálatok. Minthogy a népegészségügyi méretű alkalmazás feltétele a népességbeli halálozás csökkenésével mért bizonyíték, az egészségpolitikai döntésekre mértékadó nemzetközi szervezetek álláspontja legutóbbi időkig az volt, hogy e szűrővizsgálati módozat értéke még további bizonyítékra szorul, ezért a rejtett vér kimutatásán alapuló lakosságszűrés nem szerepelt ajánlásaikban. A figyelem három, az Egyesült Államokban, az Egyesült Királyságban és Dániában folyó prospektív randomizált vizsgálatra összpontosult, amelyekben összesen több mint 250.000 50 és 80 év közötti tünetmentes férfi és nő vett részt. A nem-negatív eredményt adó esetekben kolonoszkópiás vizsgálatot végeztek. Az áttörés kezdetét Mandel 1993-ban megjelent közlése jelentette, aki 13 évi követési idő után az évente megismételt, rehidrációval végzett Hemoccult vizsgálat eredményeként 33%-os halálozás-csökkenésről számolt be. Ezt követte 1996-ban Hardcastle, majd Kronborg közlése, akik kétévente, rehidráció nélkül végzett Hemoccult-teszttel a szűrővizsgálaton ismételten részt vettek között 15, illetve 18%-os halálozás-csökkenést dokumentáltak a szűrővizsgálatban nem részesült kontroll-csoportban találtakhoz képest. Mandel 1999-ben kétévente megismételt szűrővizsgálat hatására a
Page 1 and 2:
Népegészségügyi onkológiai sz
Page 3 and 4:
Tartalomjegyzék A szerkesztõ elõ
Page 5 and 6:
3.4.3 Diagnosztikus tévedések . .
Page 7 and 8:
6.3.4.2 A kazetták tárolása . .
Page 9 and 10:
A szerkesztõ elõszava Magyarorsz
Page 11 and 12:
I. Szûrés: szakmai és szervezés
Page 13 and 14:
pányok” is, hiszen ezeken az alk
Page 15 and 16:
3. ábra „lenght-bias” - amelye
Page 17 and 18:
2. táblázat Vizsgálat idejének
Page 19 and 20:
A kérdésre, hogy érdemes-e szűr
Page 21 and 22:
janak. A meghívott ezután mérleg
Page 23 and 24:
A tejesség igénye nélkül felsor
Page 25 and 26:
„Az egészségügyi szolgáltatá
Page 27 and 28:
II. A lakossági részvétel: a sz
Page 29 and 30:
Ez az idézet - bár anekdotális -
Page 31 and 32:
azok a betegségek áldozatait hib
Page 33 and 34:
gi periódusra kerül sor. Figyelem
Page 35 and 36:
Szervezzék úgy a meghívást, hog
Page 37 and 38:
1.Melléklet Európai Rákellenes T
Page 39 and 40:
41 II. A lakossági részvétel: a
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
6. sz. melléklet 47 II. A lakossá
Page 47 and 48:
8. melléklet 49 II. A lakossági r
Page 49 and 50:
III. Szűrővizsgálatok a méhnyak
Page 51 and 52:
minden ország döntéshozói - a r
Page 53 and 54:
Ezt az álláspontot erősíti meg
Page 55 and 56:
Sajnálatos módon, mindmáig a leg
Page 57 and 58:
Követelménye, hogy a citológiai
Page 59 and 60:
kális folyamatokról felvilágosí
Page 61 and 62:
ható klinikai adatokat nem, vagy h
Page 63 and 64:
endszer elismertségét, az mindenk
Page 65 and 66:
3. táblázat III. Szűrővizsgála
Page 67 and 68: 2.Melléklet III. Szűrővizsgálat
Page 69 and 70: 4. Melléklet III. Szűrővizsgála
Page 71 and 72: 6. Melléklet III. Szűrővizsgála
Page 73 and 74: A tapintással negatív „szűrőv
Page 75 and 76: lakosságszűrési szakmai koncepci
Page 77 and 78: 4.1.2 A szűrőmunkahelyek működ
Page 79 and 80: en jelenlévő génmutáció követ
Page 81 and 82: a bőrön. Ugyancsak megjelöljük
Page 83 and 84: Összefoglalva: az ultrahangos vizs
Page 85 and 86: ható „invazív” eljárás. A s
Page 87 and 88: Ha a citológiai lelet alapján inv
Page 89 and 90: 5. Kisebb szövetmintákat ajánlat
Page 91 and 92: találkozzanak különböző fórum
Page 93 and 94: sonlító elemzés céljára. A min
Page 95 and 96: mutat, zárjon el minden fényt és
Page 97 and 98: fixálási idő rövid, a film kés
Page 99 and 100: zással nyert, diagnosztikusan info
Page 101 and 102: Számos mutató (úgymint a szűré
Page 103 and 104: 2. melléklet Fogalomtár a szűrő
Page 105 and 106: 3. melléklet Az emlőszűrés hoss
Page 107 and 108: 5. melléklet A kórszövettani lel
Page 109 and 110: 3. Nottinghami Prognosztikai Index
Page 111 and 112: II. A klinikai és patológiai T ka
Page 113 and 114: 8. melléklet A szövettani leletek
Page 115 and 116: 10. melléklet Havi mammográfiás
Page 117: V. A vastag- és végbélrákok kor
Page 121 and 122: további feldolgozásra. Az egyik a
Page 123 and 124: 1. sz. táblázat Colorectalis daga
Page 125 and 126: 1. Két oldalon nyitható székletg
Page 127 and 128: 2. melléklet A vastagbéldaganatok
Page 129 and 130: daganat-keletkezés fokozott kocká
Page 131 and 132: Melléklet Tisztelt Válaszadó! 13
Page 133 and 134: 2.1 Az OEP - OTH (OOSZK) kommuniká
Page 135 and 136: amely egy-egy szűrendő csoportnak
Page 137 and 138: 7.3.3 ábra Mammográfiás szűrés
Page 139 and 140: 7.3.4 ábra Kolorektális szűrés
Page 141 and 142: 7.4 ábra Háziorvosi szolgálatok
Page 143 and 144: 1. táblázat Ívott jel értéke 7
Page 145 and 146: Az egészség-gazdaságtani elemzé
Page 147 and 148: (Hangsúlyozni kell, hogy amikor a
show all

(ISBN 963 218 597 9) megtekinthető PDF (e-book) - ÁNTSZ

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?