(ISBN 963 218 597 9) megtekinthető PDF (e-book) - ÁNTSZ

3.3 A nómenklatúra. Jelentősége, szerepe
a minőségbiztosításban.
A használt terminológiától elvárható, hogy a kenet elemzése
alapján állást foglaljon, abban, hogy daganat, vagy az
azt megelőző állapotok fennállta valószínűsíthető-e, avagy
nagy valószínűséggel kizárható. Elvárható továbbá, javaslatot
tegyen tisztázás érdekében teendő lépésekre is. Morfológiailag
jól körülírható „diagnózist” állapítson meg; utaljon a sejtkép
kórszövettani megfelelőjére, azaz a sejtkép lehetőség szerint
különítse el, hogy az elváltozás laphám, vagy mirigy-hám
eredetű, az utóbbi esetben endocervikális. vagy endometriális
jellegű-e. A nőgyógyászati szűrésből származó kenetek értékelésében
a számos gyakorlat alakult ki, amelyek a fenti kívánalmakat
különböző mértékben elégítik ki.
3.3.1 A Papanicolaou-féle osztályozás és kritikája
Sokáig – és részben még ma is – a Papanicolaou és Stout
által 1943-ban, majd Papanicolaou által 1954-ben javasolt
osztályozást alkalmazták. Ez az osztályozás a sejtképeket öt
csoportba osztja:
P0 kategória = technikailag tökéletlen, vizsgálatra alkalmatlan
kenet.
PI. kategória = negatív lelet: a kenetvétel anatómiai területét
reprezentáló, a vizsgált személy életkorának és fiziológiás
állapotának (ciklus, terhesség, menopauza) megfelelő „benignus”
sejtkép.
PII. kategória = ugyancsak negatív lelet: Az adott anatómiai
területen előforduló, az éptől eltérő, tehát „kóros”, de biztosan
nem rosszindulatú sejtkép; leginkább gyulladások
állnak mögötte.
PV. kategória = egyértelműen „pozitív” lelet: A rosszindulatúság
minden citológiai kritériumát mutató, biztosan daganatra
utaló sejtkép;
PIV. kategória = szintén a rosszindulatú diagnózisok sorába
tartozik. Számos, de nem túl sok, a rosszindulatúságra
utaló citológiai jelek alapján daganatsejtnek tartható sejt
található a kenetben. Értelmezése a különböző laboratóriumok
gyakorlatában eltérő lehet: tükrözheti vizsgáló
szubjektív bizonytalanságát és vonakodását a rosszindulatú
diagnózis kimondását illetően. Gyakoribb azonban, hogy
a daganatsejtek alacsony száma a kategorizálás alapja.
PIII. kategória = a vizsgáló bizonytalanságát fejezi ki: a
kenetben kóros sejtek vannak, ám a vizsgáló nem képes
eldönteni, hogy azok gyulladás következményei-e, vagy a
daganatfejlődés egy korai fázisát jelzik.
A klasszikus Papanicolaou-rendszer kritikáját az 1988-ban
az amerikai National Cancer Institute által a citologiai leletezés
és osztályozás kérdéseiről Bethesdában rendezett konferencia
foglalta össze. Elmarasztalták a Papanicolaou-féle
osztályozást abban, hogy
• a nem tükrözi a méhnyakrák keletkezésének és lefolyásának
egyre jobban megismert fejlődésmenetét, ennek megfelelően
• nem nyújt olyan terminológiát, amely az egyes citológiai
kategóriák és az annak megfelelő patológiai állapotok,
illetve szövettani terminológia közötti korrelációt kifejezné;
III. Szűrővizsgálatok a méhnyakrák okozta halálozás csökkentése céljából
58
• kategóriái nem teszik lehetővé a kóros, de nem daganatos,
például mikrobiológiai és egyéb állapotok, „diagnózisok”
kifejezését;
• az idők folyamán számos olyan módosításon ment át,
hogy már nem értelmezhető egységesen, következésképpen
ma már világszerte számtalan összehasonlíthatatlan
módozatban használják.
A PIII az osztályozás gyenge pontja. Hozzátehetjük, hogy a
Papanicolaou-féle osztályozás emelkedő számsorban kifejezett
kategóriáinak használata annak a szerencsétlen és alaptalan
értelmezésnek ad alapot, mintha a rosszindulatú daganat
jelenléte szempontjából a P III. csoport a P II-nél súlyosabb,
s a P IV-nél enyhébb eseteket jelölne. Ez természetesen távolról
sem igaz. A P III. csoport csupán azt jelentheti, hogy a
látott kép alapján a vizsgáló képtelen eldönteni, hogy a látott
sejt-atípia rosszindulatúsággal függ-e össze, vagy más eredetű,
de egyértelműen jóindulatú atípiáról van-e szó. Nem jelenti
azt sem, hogy a P III. diagnózist szükségszerűen a PIV, vagy
PV., tehát biztosan rosszindulatú daganat bekövetkezése fogja
követni. Nem igaz az az értelmezés, hogy a P III. csoportba
sorolt esetek a daganatos betegség „előszobájában” vannak!
A P.III kategória alkalmazása a citológiai gyakorlat legkényesebb,
legsebezhetőbb pontja. Túl az esetenkénti megítélés
„objektív nehézségein”, búvóhelyet kínál a vizsgáló számára
az egyértelmű állásfoglalás alól. Ha a vizsgáló könnyűszerrel
alkalmazza e lényegében semmitmondó kategóriát, feleslegesen
sok ismételt vizsgálatot zúdít az orvos nyakába, és a vizsgált
személyt nemkívánatos lélektani mellékhatásoknak teszi
ki. Ha túl szigorúan alkalmazza, óhatatlanul növeli a tévedések
számát. Mindkettő a módszer hitelét csorbítja.
3.3.2 WHO-osztályozás
A WHO által ajánlott osztályozás egyesíti a korábbi, az
International Histological Classification of Tumours sorozatban
népszerűsített leíró, valamint a későbbi „Cervical
Intraepithelial Neoplasia” osztályozást. Nem vált széles körben
használttá.
3.3.3 A Bethesda klasszifikáció
Az 1988-ban a National Cancer Institute által szervezett konferencián
kialakított, és 1991-ben, majd 2000-ben módosított
Bethesda rendszer néven ismertté vált leletező rendszer
elterjedőben van. Több, mint a látottak egyszerű osztályozása,
mert a citológiai leletet orvosi konzultatív tevékenységnek fogja
fel, amely akkor eredményes, ha mind a vizsgálatot végeztető
klinikus, mind a citológus érdemben hozzájárul. Egyfelől
a nőgyógyásztól elvárja, hogy minden érdemleges klinikai
információt tudasson a citológussal. Másfelől a citopatológust
teszi felelőssé a diagnózis összes természetes következményéért,
feltételezvén, hogy a citológiai lelet meghatározza a beküldő
nőgyógyász minden további tevékenységét.
A Bethesda-leletező rendszer fontos eleme, hogy megállapítja,
a kenet értékelhető-e, vagy sem, és ha a kenet nem megfelelő,
vagy csak korlátozott értékű, részletezi annak technikai okait
is. Fontos, hogy ha a kenetben diszplastikus, vagy daganat sejt
bizonyosan látható, nem nyilváníthatják értékelhetetlennek,
technikailag bármilyen tökéletlen légyen is az a kenet!