(ISBN 963 218 597 9) megtekinthető PDF (e-book) - ÁNTSZ

More documents

Recommendations

Info

cervikális intraepiteliális neopláziák (CIN) kialakulásában, és így a méhnyak keletkezésében is. Az HPV olyan „rizikótényező”, amely bár szükséges, de önmagában nem elégséges a méhnyakrák keletkezéséhez. Az invazív méhnyakrák és a CIN súlyosabb fokozataiban a HPV-DNS a sejtek több mint 90%-ában kimutatható. A magyar nőlakosság genitális HPV fertőzöttségéről nincsenek pontos adatok. Becslések szerint a szexuálisan aktív fiatal nők 20-40%-a fertőzött, az immunmechanizmusok azonban a nők többségénél képesek kivédeni a fertőzést. A nők csak kisebb hányadában állandósul a fertőzöttség úgy, hogy hosszabb tünetmentes időszak után az a daganatkeletkezés lehetőségét hordozza. A sejtmorfológiában régóta ismert koilocitózist a vírus okozta jellegzetes elváltozásnak tartják. Ezt a szűrővizsgálat alkalmával a sejtvizsgálatot végző citológus felismeri, és a leleten jelzi a HPV valószínűségét. A vírusok jelenléte a sejtekben önmagában nem jelenti a rák közvetlen kockázatát, de mindenképpen szakorvosi figyelmet érdemel. Az HPV meghatározása és a típus-meghatározás olyan esetekben ajánlható, amikor a citológiai lelet kérdéses ugyan („P3”, vagy ASCUS), de sem a klinikai, sem a kolposzkópos vizsgálat nem igazol gyulladást, sem „kóros hámot”. Ilyenkor, ha a HPV kimutatás negatív eredménnyel jár, ajánlatos a citológiai vizsgálat ismétlése, pozitív esetben szövettani vizsgálat indokolt. Ez azonban már nem a szűrővizsgálat keretében történik. 3.4.2 A citológiai és szövettani vizsgálatok kapcsolata Általánosan elfogadott álláspont szerint a citológiai vizsgálat detekciós módszer: feladata az, hogy felhívja a figyelmet olyan hámrendellenességekre, amelyek – a diagnózis felállítása érdekében – szövettani vizsgálatot indokolnak. A szövettani vizsgálatot még a Bethesda leletező-rendszer sem teszi nélkülözhetővé, amelynek pedig lényeges eleme a citológiai kenetben látott hámelváltozás leírása, utalás az eredetére és súlyosságának minősítése. Az, hogy egy citológiai lelet korrekt-e, vagy hibás, a kórlefolyás, vagy a citológiai vizsgálatot követő szövettani vizsgálat eredménye ismeretében dönthető el. Tévedésről akkor esik szó, ha a citológiai és a szövettani lelet nem egyezik meg. A tévesen negatív, vagy ál-negatív esetek – meghatározás szerint – azok a szövettanilag daganatosnak bizonyult esetek, amelyekben a korábbi citológiai lelet negatív volt. Tévesen pozitívnak, vagy ál-pozitívnak akkor mondunk egy esetet, ha a citológiai lelet rosszindulatúságra utalt, ezt azonban a szövettani vizsgálat nem igazolta. A szövettani vizsgálat tehát a citológiában is egyre nagyobb hangsúlyt kapott minőségellenőrzés legfontosabb eszköze. Mit jelent a negatív szövettani lelet? Azt, hogy a szakma szabályai szerint vett és feldolgozott szövetmintából készült metszetekben kötőszövetes alappal rendelkező, ép hámmal fedett szövetrészek láthatók Mit jelent a pozitív citológiai lelet? Azt, hogy a szakma szabályai szerint készült, megfelelő minőségű kenetben kóros morfológiájú sejtek vannak, amelyek arra utalnak, hogy rákmegelőző állapotokból cervikális intraepitheliális neopláziából (CIN), vagy éppen rákból származnak. III. Szűrővizsgálatok a méhnyakrák okozta halálozás csökkentése céljából 60 3.4.3 Diagnosztikus tévedések A citológiai és szövettani gyakorlatban gyakran előfordul, hogy pozitív citológiai vizsgálat után készült műtéti mintában nincs nyoma a citológiai leletben feltételezett elváltozásnak: a diszlpázia, vagy in situ rák szempontjából nem informatív. Előfordul természetesen ennek a fordítottja is: a negatív citológiai vizsgálat után kapott pozitív szövettani lelet. Az ilyen „diagnosztikai tévedések” rontják a módszer és a vizsgáló hitelét, és károsak lehetnek a beteg számára. Kérdés az, hogy kizárólag a vizsgáló tévedése áll a citológiai és szövettani leletek eltérésének hátterében, vagy lehetnek-e annak más okai is? 3.4.3.1 Pozitív citológia – negatív szövettan? Gyakorlott citológusokat és patológusokat tömörítő „baráti kör” (CYBA-kör) – nagy anyag elemzése alapján – pozitív citológiai lelet utáni negatív szövettani eredménynek négy lehetséges okát nevezte meg (lásd Magyar Nőorvosok Lapja 61: 497-501. 1998.). 1. a citológiai és a szövettani minta vétele között kevés idő telt el A mintavételre használt eszköz által okozott trauma, bármilyen enyhe is, „letörli” a felszíni hámot, azaz a hámfelszín sérülését okozza, amelyeknek élettani regenrációja – megfigyelések szerint – 5-7 napot, a hám és kötőszövet teljes helyreállítása pedig – a sérülés kiterjedésétől függően – 6-7 hetet vesz igénybe. Ha a citológiai mintavételt gyors egymásutánban ismétlik meg, vagy szövettani mintavétel (konizáció) túl gyorsan követi a citológiai vizsgálatot, nagy a valószínűsége annak, hogy – mivel az idő rövidsége miatt a mintavétel idejéig a hám még nem regenerálódhatott – nem kerül kórjelző sejt, vagy szövet a mintába. Az ebből származó, a nőgyógyászt is félrevezető leleteket elkerülendő, ajánlja az 1988. évi Módszertani Levél („A méhnyakrák rákmegelőző állapotainak felismerése és terápiája”, Szociális és Egészségügyi Közlöny 11: 524-528. 1988.), hogy az ismételt kenetvételek között mintegy 6 hét teljen el. A hám újraképződéséhez szükséges időt a szövettani mintavétel (konizáció) időzítésében is ajánlatos figyelembe venni, és azt legalább két hét kivárási idő után elvégezni 2. A mintavétel szövettani vizsgálat céljára nem megfelelő A pozitív citológiai lelet birtokában – a diagnózis felállítása céljából – a nőgyógyász szövetmintát vesz szövettani vizsgálat céljára. Ennek az ajánlott módja a konizáció, azaz az egész porció-felszín és a méhnyak magas, kúp alakban elkeskenyedő részsének kimetszését, amelynek tengelyében a nyakcsatorna áll. Ha a kúp nem kellően magas, előfordul, hogy az elváltozás magasabban helyezkedik el, és nem kerül be a kimetszett konizátumba. A magasan ülő elváltozás esetleg az endocervikális kaparékba sem kerül be. Az eredmény: pozitív citológia után negatív szövettan. 3. A szövettani feldolgozás nem kellően alapos és gondos A konizátum sorozatmetszetek készítésére alkalmas, ezért az invázió bizonyítására, vagy kizárására, az intraepiteliáis, in situ rák kórismézésére egyedül megfelelő módszer. Az endocervi-
kális folyamatokról felvilágosítást nyújt. A kóros hámot egészében eltávolítja, ezért nemcsak diagnózisra alkalmas, hanem az in situ rák esetében terápiás megoldást is jelenthet. Ennek érdekében a konizátumot – pontos orientáció, szeletelés és a blokkok megjelölése után – egészében fel kell dolgozni, és több mélységből kell metszeteket készíteni. Fontos, hogy a patológus leletében nyilatkozzék a kúp magasságáról, a transzformációs zónáról, a rezekátum széleiről. Ha a kimetszett kúp nem kellően magas, nem kellő helyről készült, nem megfelelő számú metszet vizsgálata után születik vélemény, a szövettani lelet korrektsége kockán forog. 4. Az interpretáció csapdái Ha a citológiai kenetben kóros sejtek vannak, de porció felszíne a szövettani metszetben hámfosztott, a készítmény szövettani diagnózisra alkalmatlan, azaz nem mondható negatívnak; csak az jelenthető ki, hogy a szövettanilag vizsgált anyag diszplázia, vagy intraepiteliális rák jelenlétére nézve nem informatív. Ha a szövettani metszet egy-egy látóterében csak „kóros” hámfoszlányok láthatók kötőszövetes alap nélkül, a szövettani vizsgáló a „diszplázia” fokáról csak fenntartással nyilatkozhat, de nem véleményezhet in situ rákot, hiszen a vizsgáló még akkor is nagy felelősséget vállal, amikor optimális minőségű mintát vizsgálva kijelenti, hogy a bazális membránt épnek látja! 3.4.3.2 Negatív citológia – pozitív szövettan Ezeknek az eltéréseknek az értékelése az előbbieknél lényegesen egyszerűbb, mert az intraepiteliális cervikális neopláziát (CIN), carcinoma in situ-t, vagy invazív rákot megállapító, tehát pozitív szövettani leletet egyértelműnek kell elfogadnunk, s az esetleges eltéréseket csakis a citológiai vizsgálat korrektsége oldalán lehet keresni. Az eltérések okai – ugyancsak a CYBA-kör tagjainak tapasztalatai szerint – a következők lehetnek: 1. A kenetvétel tökéletlensége A kenetvétel nem megfelelő helyről, például csak a porció felszínéről történt. Csak megfelelő helyről, megfelelő minőségű, megfelelő eszközzel vett kenetből szabad véleményt mondani! Alapvető követelmény – mint arra már rámutattunk – az, hogy a kenet tartalmazzon endocervikális sejteket is. Ha ilyenek nem találhatók, a kenetet értékelhetetlennek kell minősíteni. Elvétve előfordulhat, hogy a megfelelő eszközzel, megfelelő módon vett kenetben sem kerülnek kórjelző sejtek. Ezek a módszer objektív hibái, nem lehetnek gyakoribbak az esetek 1-2%-ánál. Az un. folyadék-bázisú feldolgozás (liquid-based cytology, LBC) azáltal, hogy az anyagvevő eszközről a sejteket a fixáló folyadékba „belemossák”, majd ennek centrifugált üledékét viszik tárgylemezre, csökkentheti a hibák előfordulását. 2. Un. „kulissza-carcinomák” A nyakcsatornán belül elhelyezkedő in situ, vagy invazív adenocarcinomák csak megfelelő endocervikális anyagvétellel, vagy nagy kolposzkópos gyakorlattal ismerhetők fel (az un. „felfújt porció” jelensége). Ezek gyakorisága az összes méhnyakrák kevesebb, mint 20%-ára tehető. Számuk a tapasztalat szerint emelkedőben van, ezért erre a lehetőségre fokozottan kell figyelni. III. Szűrővizsgálatok a méhnyakrák okozta halálozás csökkentése céljából 61 3. Szubjektív, a vizsgáló személyéhez kötött hibák. A vizsgáló személy fáradtságára, gyakorlottságának hiányosságaira, vagy valamely más okra visszavezethető „elnézett” esetek. Ezekben az esetekben, ha a keneteket utóbb, már a tévedés tudatában újra vizsgálják, az „elnézett” daganatsejteket meg szokták találni. A „tévesen negatív” citológiai leletet eredményezhet a sejtkép téves megítélése; differenciál-diagnosztikai nehézséget okozhatnak például az atrófiás sejtek. 4. A módszer „objektív” hibái Előfordulhatnak – ritkán bár – az exfoliáció rendellenességei: daganatsejtek – a kenetvételhez ajánlott enyhe erőművi behatás ellenére sem válnak le a felszínről, vagy, ha leválnak is, a méhszáj elzáródása miatt nem ürülnek a kenetvétel helyére. A tévesen negatív citológiai leletek a belső és külső minőség-ellenőrzés rendszerének működtetésével kiküszöbölhetők, legalábbis jelentősen mérsékelhetők. 3.4.3.3. A citológus és a klinikus párbeszéde A citológus felelőssége nagy, ezért számára a klinikai információk, köztük az előző anyagvételek ideje, a korábbi diagnózisok ismerete nagyon fontos. A nőgyógyász több szempont, köztük a citológiai és szövettani lelet alapján hozza meg mind szakmai, mind jogi szempontból felelősségteljes döntéseit, ezért számára – a korrekt diagnózis mellett – egyéb információk ismerete nagy segítséget jelen. A nőgyógyász és a citológus, vagy – ha a citológiai és szövettani vizsgálatok nem azonos helyen történnek – a citológus és patológus rendszeres konzultációja fontos. Ha ez elmarad, mindnyája információt veszítenek. Az igazi vesztes a beteg, aki nem kap megfelelő kezelést. 3.4.4 A betegkövetés, mint minőségbiztosítási módszer A nem-negatív citológiai eredményt adó esetek klinikai és kolposzkópos vizsgálat elvégzését indokolják, diagnózist azonban csak kórszövettani vizsgálat lelete alapján lehet felállítani. A citológiai, kolposzkópos és szövettani leletek korrelációját a 2. számú táblázat szemlélteti. Az újabb citológiai leletezési rendszerek, mint láttuk, úgy adják meg összegező véleményüket, hogy szavakban megfogalmazott, leíró jellegű diagnózis-csoportjai megfelelnek a sejtkép alapján feltételezett kórszövettani elváltozásoknak, a citológiai és a kórszövettani diagnózisok így könnyen összevethetők. A citológiai és kórszövettani leletek összevetése szükséges, mert az a belső minőségbiztosítás és minőségellenőrzés egyik legfontosabb eszköze; segítségével határozható meg pontosan a citológiai laboratóriumi munka minősége, a vizsgálat „találati pontossága”: az érzékenység, a fajlagosság, valamint a pozitív és negatív jósló értékek. A minőségbiztosításnak ez a módja kétirányú folyamat: a citológiai és kórszövettani laboratóriumok közötti párbeszédet, adatközlést és adatkapcsolást tételezi fel. Nemcsak az a fontos, hogy a citológiai laboratórium kórszövettani eredmények ismeretében ellenőrizhesse a gyanús és pozitív citológiai eseteiben az eredmények korrektségét. Az is fontos, hogy a kórszövettani laboratórium ismerje minden szövettanilag diag-
Page 1 and 2:
Népegészségügyi onkológiai sz
Page 3 and 4:
Tartalomjegyzék A szerkesztõ elõ
Page 5 and 6:
3.4.3 Diagnosztikus tévedések . .
Page 7 and 8: 6.3.4.2 A kazetták tárolása . .
Page 9 and 10: A szerkesztõ elõszava Magyarorsz
Page 11 and 12: I. Szûrés: szakmai és szervezés
Page 13 and 14: pányok” is, hiszen ezeken az alk
Page 15 and 16: 3. ábra „lenght-bias” - amelye
Page 17 and 18: 2. táblázat Vizsgálat idejének
Page 19 and 20: A kérdésre, hogy érdemes-e szűr
Page 21 and 22: janak. A meghívott ezután mérleg
Page 23 and 24: A tejesség igénye nélkül felsor
Page 25 and 26: „Az egészségügyi szolgáltatá
Page 27 and 28: II. A lakossági részvétel: a sz
Page 29 and 30: Ez az idézet - bár anekdotális -
Page 31 and 32: azok a betegségek áldozatait hib
Page 33 and 34: gi periódusra kerül sor. Figyelem
Page 35 and 36: Szervezzék úgy a meghívást, hog
Page 37 and 38: 1.Melléklet Európai Rákellenes T
Page 39 and 40: 41 II. A lakossági részvétel: a
Page 45 and 46: 6. sz. melléklet 47 II. A lakossá
Page 47 and 48: 8. melléklet 49 II. A lakossági r
Page 49 and 50: III. Szűrővizsgálatok a méhnyak
Page 51 and 52: minden ország döntéshozói - a r
Page 53 and 54: Ezt az álláspontot erősíti meg
Page 55 and 56: Sajnálatos módon, mindmáig a leg
Page 57: Követelménye, hogy a citológiai
Page 61 and 62: ható klinikai adatokat nem, vagy h
Page 63 and 64: endszer elismertségét, az mindenk
Page 65 and 66: 3. táblázat III. Szűrővizsgála
Page 67 and 68: 2.Melléklet III. Szűrővizsgálat
Page 69 and 70: 4. Melléklet III. Szűrővizsgála
Page 71 and 72: 6. Melléklet III. Szűrővizsgála
Page 73 and 74: A tapintással negatív „szűrőv
Page 75 and 76: lakosságszűrési szakmai koncepci
Page 77 and 78: 4.1.2 A szűrőmunkahelyek működ
Page 79 and 80: en jelenlévő génmutáció követ
Page 81 and 82: a bőrön. Ugyancsak megjelöljük
Page 83 and 84: Összefoglalva: az ultrahangos vizs
Page 85 and 86: ható „invazív” eljárás. A s
Page 87 and 88: Ha a citológiai lelet alapján inv
Page 89 and 90: 5. Kisebb szövetmintákat ajánlat
Page 91 and 92: találkozzanak különböző fórum
Page 93 and 94: sonlító elemzés céljára. A min
Page 95 and 96: mutat, zárjon el minden fényt és
Page 97 and 98: fixálási idő rövid, a film kés
Page 99 and 100: zással nyert, diagnosztikusan info
Page 101 and 102: Számos mutató (úgymint a szűré
Page 103 and 104: 2. melléklet Fogalomtár a szűrő
Page 105 and 106: 3. melléklet Az emlőszűrés hoss
Page 107 and 108: 5. melléklet A kórszövettani lel
Page 109 and 110:
3. Nottinghami Prognosztikai Index
Page 111 and 112:
II. A klinikai és patológiai T ka
Page 113 and 114:
8. melléklet A szövettani leletek
Page 115 and 116:
10. melléklet Havi mammográfiás
Page 117 and 118:
V. A vastag- és végbélrákok kor
Page 119 and 120:
A degradálódás mértéke a vérz
Page 121 and 122:
további feldolgozásra. Az egyik a
Page 123 and 124:
1. sz. táblázat Colorectalis daga
Page 125 and 126:
1. Két oldalon nyitható székletg
Page 127 and 128:
2. melléklet A vastagbéldaganatok
Page 129 and 130:
daganat-keletkezés fokozott kocká
Page 131 and 132:
Melléklet Tisztelt Válaszadó! 13
Page 133 and 134:
2.1 Az OEP - OTH (OOSZK) kommuniká
Page 135 and 136:
amely egy-egy szűrendő csoportnak
Page 137 and 138:
7.3.3 ábra Mammográfiás szűrés
Page 139 and 140:
7.3.4 ábra Kolorektális szűrés
Page 141 and 142:
7.4 ábra Háziorvosi szolgálatok
Page 143 and 144:
1. táblázat Ívott jel értéke 7
Page 145 and 146:
Az egészség-gazdaságtani elemzé
Page 147 and 148:
(Hangsúlyozni kell, hogy amikor a
show all

(ISBN 963 218 597 9) megtekinthető PDF (e-book) - ÁNTSZ

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?