(ISBN 963 218 597 9) megtekinthető PDF (e-book) - ÁNTSZ

Ha a citológiai lelet alapján invázió gyanúja felmerül, a léziót
1,5-2 cm-es ép széllel metszi ki, esetleg intraoperatív
fagyasztásra és a regionális nyirokcsomók eltávolítására
is sor kerül. A műtét típusát meghatározza még a tumor
nagysága és elhelyezkedése is.
A műtét előtt a tumor méretét a radiológus adja meg. Ha a
tumor radiológiai átmérője nagyobb, mint 3 cm, és a citológia
inváziót valószínűsít, az elsődleges kezelés többnyire
nem sebészi. Ilyenkor a sebész onkológussal konzultál a
preoperatív terápia elbírálása céljából.
Lobuláris invazív rák esetében – a lehetséges többgócúság
miatt – emlőmegtartó műtét nem végezhető.
5.5.3 Az „őrszem-nyirokcsomó”
A daganathoz az áramlás irányában legközelebb álló nyirokcsomót
nevezik „őrszem” nyirokcsomónak. A „sentinelnyirokcsomó”
elmélet szerint daganatos nyirokelvezetésnek
az első állomását jelentő őrszem- nyirokcsomónak a daganatmentessége,
vagy érintettsége jelzi a többi nyirokcsomó
daganatmentességét, vagy érintettségét. Az elméletet
Magyarországon elsőként Kett vizsgálta. Az őrszem-nyirokcsomó
megkeresése a műtét előtt a mamilla közelébe a bőrbe
adott vitális festékanyag, vagy rádioizotóp beadásával, vagy
a kettő kombinációjával történhet. (A kimutatás technikáját
illetően szakkönyvekre utalunk.)
Ha tumor nem haladja meg a T2 nagyságot (lásd 7. melléklet),
és klinikailag nincs gyanú arra, hogy a hónalji nyirokcsomóban
áttét van, indokolt a sentinel-nyirokcsomó biopsziája
és részletes feldolgozása. Ha az eltávolított őrszem-nyirokcsomóban
nem mutatható ki akár mikroszkopikus áttétek sem, a
hónalji blokk-disszekció elvégzése mellőzhető.
A módszer érzékeny és fajlagos. Tévesen negatív eredmények,
hogy ti. a sentinel nyirokcsomó negatív, a hónalji nyirokcsomókban
mégis áttétel van, mintegy 2%-ban fordulnak elő..
5.6 Intraoperatív gyorsfagyasztás
A fagyasztásos szövettani vizsgálat a preoperatív diagnosztika
eszköztárának kiszélesedése eredményeképpen mára leértékelődött,
teljesen mellőzni azonban nem lehet.
Intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálatot lehet végezni
• A mammográfiás vizsgálattal kimutatott, a sebészileg eltávolított
szövetrészben szabad szemmel is látható daganatokból,
ha a daganat elég nagy ahhoz, hogy abból felezés
után fixált és beágyazott preparátum is készülhessen. Ilyen
esetben a fagyasztásos vizsgálat hozzájárulhat a szövettani
típus meghatározásához. Ennek az információnak az értéke
azonban viszonylagos, hiszen a sebészi teendőket, a műtét
kiterjesztését a műtét előtt kell meghatározni, s a sebészt
ennek eldöntésében a daganat szövettani típusa lényegében
nem befolyásolja. A sebész döntése szempontjából lényegesebb
a szövetrész sebészi széleinek épsége, ez azonban
inkább a specimen radiológiai vizsgálatától várható.
• Nem „idejétmúlt” fagyasztásos vizsgálatot kérni akkor
sem, ha a műtét előtti interdiszciplináris megbeszélés
során nem tudnak határozott álláspontot kialakítani arról,
hogy invazív-e az elváltozás. (például, a radiológiai kép
R/4-es és a citológiai kép nem C/5-ös).
90
IV. Emlőszűrés
• Indokolt lehet a fagyasztásos vizsgálat akkor is, ha a mammográfiás
képen 1 cm-nél nagyobb átmérőjű éles szélű,
kerek, tömött, jóindulatúnak látszó elváltozás látható, a
citológiai vizsgálat pedig rosszindulatóság gyanúját fejezi
ki. (A szövettani diagnózis ilyen esetben fibroadenoma
szokott lenni.)
Fagyasztásos metszet készítése tilos, ha
• a nem tapintható, 10 mm-es, vagy annál kisebb daganat
esetén,
• ha a citológiai lelet – a mammográfiai DCIS gyanút alátámasztja
• a csak a mammográfiás felvételen látott mikrokalcifikáció
alapján kifejezett daganat-gyanú esetében, ha „tumortestet”
nem látnak
• ha a radiológus „black star”-t, vagy „radial scar” véleményez
és a citológiai minta is sejtszegény, vagy hámproliferációt
mutat.
Ezekben az esetekben a fagyasztásos vizsgálat az elváltozás
diagnosztizálhatóságát veszélyezteti; a szövetminta megfelezése,
vagy „elfaragása” kockáztatja számos elváltozás. Például,
DCIS esetleges invazív komponensének kimutatását, a szélek,
és folyamat kiterjedésének megítélését, „radial scar” diagnosztizálhatóságát,
immunhisztokémiai vizsgálatok elvégzését.
Mellőzése melletti érv annak a lelki traumának az elkerülése
is, amit az esetleges csonkító műtéthez való „nyíltvégű”
hozzájárulás jelent a beteg számára: a bizonytalanság, hogy
vajon „épen”, vagy megcsonkítva ébred-e a műtétből. A műtét
elvégzéséhez a beteg tájékoztatáson alapuló beleegyezése
szükséges. A beleegyezés tudatosabb és hitelesebb, ha „a hír”
közlése után kellő időt adnak a lehiggadásra és a lehetséges
következmények lelki feldolgozására. E tekintetben is kedvező
fejlemény a radiológus, a citológus és sebész műtét előtti
konzultációja, amely a beteg műtét előtti tájokoztatását is
tényszerű alapokra helyezi.
5.7 A patológus feladatai
A patológus a mammográfiás szűrővizsgálattal nem-negativ
esetek kivizsgálását végző interdiszciplináris csapat tagja.
Kulcsszerepet játszik az emlőrák felmerült gyanújának kizárásában,
vagy megerősítésében, kórismézésében és a terápiás
döntés meghozatalában.
A meghívásos területi emlőszűrés aktív, felkutató jellege
miatt a patológiai osztályokra jelentős többletmunka hárul.
Ilyen például a nem tapintható daganatok kimutatása az
emlőszövetben. A nem tapintható elváltozások feldolgozása
a patológusok módszertani készségének szélesítését,
korábban nem használt eszközök, és módszerek alkalmazását
igényli.
5.7.1 Feladatok
A patológus vastagtű-biopsziával, nyílt sebészi biopsziával
nyert szövetmintát, emlőmegtartó műtéttel eltávolított
emlőrészletet, vagy radikális emlőműtét esetén teljes
emlőt és regionális nyirokcsomókat tartalmazó hónalji
blokkot kap feldolgozásra és vizsgálatra. Feladata mindenekelőtt
az, hogy szakszerű makromorfológiai vizsgálattal
megállapítsa, hogy