(ISBN 963 218 597 9) megtekinthető PDF (e-book) - ÁNTSZ

5. Kiegészítő vizsgálatok
A mammográfiával nem-negatív esetek útja
a diagnózis felállításáig
Ha mammográfiás szűrővizsgálati nem-negatív (R/3, R/4, R/5)
eredménnyel jár, az asszonyokat további kiegészítő, tisztázó vizsgálatokra
kell visszahívni abból a célból, hogy kizárják, vagy
megerősítsék a rosszindulatú emlőbetegségnek lehetőségét. A
kiegészítő vizsgálatok során alkalmazott módszerek: fizikális
emlővizsgálat, ultrahangos vizsgálat, esetleg nagyított mammográfiás
felvétel, vékonytű-aspirációs citológiai vizsgálat, vastagtű-biopszia
(core biopszia), ha kell, továbbá sebészi eltávolítás
és a szövetminta patológiai vizsgálata. A kiegészítő vizsgálatok
elvégzése tehát összetett, több szakmát képviselő szakemberek
összehangolt munkáját igénylő, interdiszciplináris feladat.
Ha a kiegészítő vizsgálatok negatív eredménnyel járnak,
visszaadják a gyanúba került asszony nyugalmát; ha viszont
megalapozottnak találják a rosszindulatúság felmerült gyanúját,
döntően fontos lépést jelentenek az emlőrák műtét előtti
diagnózisához és az elsődleges terápiás döntés meghozatalában.
A most már „beteg” lélektani igényeit nem szabad szem
elöl téveszteni: őszinte tájékoztatással kell megnyerni együttműködését
a további szükséges lépések elfogadásához.
5.1 Az ultrahangos vizsgálatok felhasználása
az emlőszűrésben
A technika állandó fejlődése ellenére az emlőrák kimutatásában
az ultrahang-vizsgálat érzékenysége sokkal alacsonyabb,
mint a röntgenvizsgálaté. Függ a vizsgálófej frekvenciájától: 5
MHz mellett 50%, 10 MHz alkalmazásával ez 64%-ra növelhető.
A szenzitivitásnak ez, a jelenleg legmagasabb elérhető
értéke is olyan alacsony, hogy az ultrahangot önmagában nem
szabad szűrővizsgálati módszerként alkalmazni, kiegészítő
vizsgálatként azonban jelentős alkalmazási területei vannak.
Míg a röntgen mammográfia meghatározott sugáriránnyal
végzett, szummációs felvételt ad, addig az ultrahang mindig
csak egy-egy vékony szeletet rajzol ki, s azt a vizsgálónak térben
össze kell raknia. Főleg nagyobb emlők esetén nehéz minden
területet biztonsággal áttekinteni. Tapintható elváltozás
esetén a vizsgálat könnyebb, ekkor is nehézséget jelent viszont
a nem ritka szinkron elváltozások felderítése; ez különösen
zsírdús emlőben nehéz. Másik hátránya, hogy a felbontóképesség
növelése ellenére a microcalcificatiot igen gyakran
nem lehet kimutatni még akkor sem, ha a röntgen alapján
célzottan keressük. Ezek a hátrányok is szűrővizsgálatként
való alkalmazása ellen szólnak.
5.1.1 Az ultrahangvizsgálat technikai feltételei
Real time üzemmód. Transducer frekvencia 7,5 MHz vagy
ennél magasabb legyen. Legyen megfelelő térbeli, kontraszt,
időbeli és vascularis felbontóképessége. Lineáris transducer – 4
cm vagy valamivel kisebb szélességű – a penetrációs mélység,
7,5 MHz mellett legalább 4 cm-ig megfelelő kell lennie. Jó
közeli felbontáshoz távtartó gélpárna használata, vagy egyéb
83
IV. Emlőszűrés
technikai lehetőség ajánlatos. Képi dokumentáció videoprinteren,
vagy röntgenfilmen lehetséges. A képen fel kell tüntetni
az oldaljelzést, az elváltozásnak a mamillához viszonyított helyzetét
az óramutató járása szerint, a mamillától való távolságát,
valamint a bőr alatti mélységét. A lézió nagyságát legalább két
síkban, milliméter pontosságban meg kell adni.
A mammográfia mindig előzze meg az ultrahangvizsgálatot,
és a mammográfiás felvételek legyenek kéznél, hogy a kétféle
kép összevethető legyen. Legjobb, ha ugyanaz az orvos végzi
és értékeli a két vizsgálatot. Az ultrahangvizsgálat során az észlelt
lézióból azonnal vékonytű-technikás aspirációt, vagy core
biopsziát lehet végezni citológiai, vagy szövettani vizsgálatra.
Ilyen módon – jól együttműködő „team” esetén – a három
vizsgálat eredménye néhány óra alatt rendelkezésünkre állhat.
Fontos, hogy a röntgen és az ultrahang még tapintható léziók
esetében is előzze meg a további intervenciót, mert fordított
sorrendben a fájdalom, vagy bevérzés nehezíti a képalkotó
vizsgálatok elvégzését és értékelését.
5.1.2 Milyen esetekben kell elvégezni?
Nagy szűrőcentrumok adatai alapján, a mammográfiás szűrővizsgálatok
során az első szűrőkörben az asszonyok 8 %-át, a
következő szűrő-körökben pedig már csak 3-4 %-át indokolt
visszahívni kiegészítő vizsgálatokra. A kiegészítő vizsgálatok
közül sorrendben az első és leggyakoribb az ultrahangos vizsgálat.
Ennek indikációi a következők:
• Denz emlőszövet esetén a szerkezet vizsgálata vékonyabb
szeletekben..
• Negatív mammográfia (bármilyen szerkezetű!) és pozitív
tapintási lelet.
• Parenchyma disztorzió, akár pozitív, akár negatív tapintási
lelet esetén.
• A mellkasfal közelében, vagy az emlő perifériáján, illetve
az emlőn kívül elhelyezkedő elváltozások vizsgálata.
• Körülírt léziók esetén a jó-, vagy rosszindulatú jelleg elkülönítésére
a kontúr, szerkezet, erezettség, összenyomhatóság,
környezet stb. megítélése útján.
• Rosszindulatú elváltozás esetén a „staging” megítélése céljából
minden lehetséges nyerhető információ megszerzése
(axilláris, supraclavicularis, parasternalis nyirokcsomók,
izom, erek érintettsége, stb.).
• Postopratív állapotokban (abláció, szektor-rezekció, hónalji
blokk disszekció, prothesis beültetése, stb), amikor a
röntgenvizsgálat egymagában nem elegendő, nem ritkán
nem is nyerhertő technikailag értékelhető felvétel.
• Tapintható és nem tapintható, ultrahanggal látható léziók
célzott aspirációja és core biopsziája.
• Ciszták leszívása, tályogok drainezése.
• Nem tapintható, de ultrahanggal ábrázolható léziók műtét
előtti lokalizációja dróthurokkal vagy egyéb módon.
• Postoperatív specimen vizsgálata annak igazolására, hogy
a léziót eltávolították.
5.1.3 Az ultrahangvizsgálat menete
Az asszonyt álló vagy ülő testhelyzetben megvizsgáljuk, az
emlőkön kívül az axillákat, supraclavicularis árkokat és a
nyaki régiót is. Ha csomót tapintunk, megjelöljük a helyét