(ISBN 963 218 597 9) megtekinthető PDF (e-book) - ÁNTSZ

More documents

Recommendations

Info

Sztereotaxiás módszerrel a mammográfiás képen ábrázolódó elváltozások lyukas lemezzel végzett dróthurokkal történő preoperatív jelölése is lehetséges. 5.5 Sebészi irányelvek: a nem tapintható emlőrák kezelése sebészi szemszögből. Az emlőrák kialakulását illetően két felfogás vált ismertté. Az egyik szerint – ez Bernie Fisher koncepciója – az emlőrák a legkoraibb kezdete óta szisztémás betegség. A másik szerint az emlőrák progresszív betegség, amelynek kimenetelét a korai felismeréssel befolyásolni lehet. Ez utóbbi elmélet szerint a betegség progressziója megállítható, és az a pont, ahol megállítható, életbevágó az életkilátások szempontjából. A hangsúly tehát a betegség korai felismerésén van, esetleg már évekkel az emlőbeli daganat tapinthatóvá válása előtt. Az elmúlt húsz évben számos esettanulmány készült mammográfiás szűrővizsgálatokkal kiemelt betegekről és ezek a mortalitás jelentős csökkenését állapították meg: minél koraibb a felismerés, annál alacsonyabb a mortalitás. Ezek az ismeretek új távlatokat nyitottak meg az emlőrák kezelésében. A szűrővizsgálatoknak az egész országra történő kiterjesztésével egyre több nem tapintható emlőrák kerül a sebész elé, ezért az összes eddig elfogadott kezelésiformát át kell értékelni, új protokollokat kell kidolgozni, mert az alul-, vagy túldiagnosztizálás éppen olyan hibás, mint az alul-, vagy túlkezelés. Tabár szerint a szűréssel kiemelt emlőrákok 40 %ánál szisztémás kezelés nélkül, csak loko-regionalis terápiával 93 %-os 12 éves túléléssel számolhatunk, ezért ezekben az esetekben a régebbi beidegződések alapján nagyon sokszor túlkezelés történik. Találó Blake Cady megjegyzése: „A büntetés (azaz a kezelés) álljon arányban a bűnnel (azaz a rák nagyságával, kiterjedésével!” 5.5.1 Változás a sebészi felfogásban A fentiek alapján az emelőrák esetében két út létezik. Az egyik az, hogy a beteg maga, vagy a vizsgáló orvos tapint az emlőben egy csomót, és annak kivizsgálása során, esetleg csak a műtét folyamán fagyasztásos metszetből kiderül a diagnózis és megtörténik a definitív műtét, majd a kiegészítő kezelések. A másik lehetőség az, hogy a panaszmentes betegen mammográfiás szűrővizsgálattal egy még nem tapintható daganatot, vagy mikrokalcifikációt találunk. Jelenleg még mindkét változat előfordul, de hála a szaporodó mammográfiás centrumoknak, a korábbi 2,5 cm-es átlagos tumor-nagyság mára 2 cm alá került, és a felfedezett in situ rákok aránya 1-2 %-ról 25-30 %-ra növekedett. A csökkenő daganatméretek és az a felismerés, hogy a csökkentett radikalitású emlőműtétek hosszú távú eredményei bizonyos feltételek mellett egyenrangúak a masztektomiás eredményekkel, és lehetővé tették az emlő-konzerváló műtétek széleskörű elterjedését. Ennek célja, hogy ha az onkológiailag megengedhető, esztétikailag megfelelő emlőt hagyjunk a műtét során. Ez a betegek mintegy felében megengedhető, sőt követendő műtéti eljárás. Ha a szűrővizsgálatokon felismert nem tapintható és in situ daganatokat is hozzávesszük, ez az arány egyes kórházak anyagában már évek óta 75-80 % -ra nőtt. A masztektomiára, esetleg adenektomiára kerülő betegeknek ma 89 IV. Emlőszűrés többnyire felkínálják az emlő rekonstrukciójának lehetőségét is, ami a rehabilitáció igen fontos eleme. 5.5.2 A sebész döntése Régen – a képalkotó eljárással készült felvétel birtokában – a sebész egyedül döntött a radikális, vagy emlőmegtartő műtét kérdésében. A döntésben a műtét közben végzett fagyasztás volt az egyetlen segítsége. Ma a mammográfiás és ultrahangos vizsgálat, vékonytűs aspirációs citológia pontos preoperatív diagnózist biztosít. A citológiai vizsgálat megadja a daganat típusát, ductális, vagy lobuláris jellegér. Ezek után a sebész mintegy „készen kapja a beteget”, megtervezheti a műtét szükséges kiterjesztését, ezt meg tudja beszélni a beteggel is, és korrekt tájékoztatást adhat arról, hogy milyen lesz az egy ülésben végzett definitív műtét. Ilyen diagnosztikus háttérrel a műtét közben végzett fagyasztásos vizsgálat teljesen feleslegessé válik. A korábbi intraoperativ és postoperativ diagnosztika helyett a pontos praeoperativ diagnózis a követendő eljárás. Csökkentett radiaklitású műtét előtt minden esetben kötelező a mammográfiás vizsgálat! A sebész műtéti tervét a mammográfiás lelet mellett a tumor nagysága, elhelyezkedése, típusa, grade-je határozza meg. A rosszindulatúságra gyanús röntgen-morfológiai elváltozás lehet látható tumor-test, mirigyszerkezeti eltérés, csillag-alakú heg, vagy mikrokalcifikáció. • Tumor-test esetében mammográfia, ultrahang, citológia vizsgálat és sebészi kimetszés a követendő eljárás • Mirigyszerkezeti eltérés szükségessé teheti a core biopsiát is, hiszen ilyenkor az egyik lehetséges ok a diagnosztikus eszközeinkkel nehezen detektálható lobularis carcinoma. Ebben az esetben a rák körül alig van kötőszövet, ezért ha a vékonytű-aspirációval nyert sejtszegény mintában csak kevés „rákgyanús sejt” van, fennáll a tévesen negatív eredményt kockázata. Erre tekintettel a szövethenger- biopszia pontos diagnózishoz segíthet a sebészeti kimetszés és az eltávolított minta szövettani feldolgozása előtt. • Csillag alakú heg (radial scar) részletes feldolgozás helyett sebészeti eltávolítást igényel. • Ha microkalcifikáció látható tumortest nélkül, felmerülhet a ductalis in situ rák (DCIS) valószínűsége (Erre utalhat a mész-szemcsék faágszerű, tejcsatornákat kitöltő un. “casting-típusú”, a kőzuzalék szerű [crushed stones] és a porszerű [powderish] rajzolata.) Amennyiben a mikrokalcifikatio tipusa DCIS-re gyanús, sebészi kimetszés szükséges! Nem-invaziv rák esetében is a radikális kiirtás a teendő. A DCIS-t is legalább 10 mm-es szabad széllel ajánlatos eltávolítani; ilyen esetben kiújulás lehetősége – 12 év multán is, függetlenül a nagyságtól és grading-től – kevesebb, mint 10 %. A 10 mm-nél kisebb szabad szél már 20-30 %-ra emeli a recidiva arányát. A recidivák 50 %-a már invaziv ductalis carcinoma lesz. A végleges operatív ellátást több tényező, um. a DCIS megléte és malignitási foka, az operálandó emlő nagysága határozza meg. Határesetekben a sebész döntését a beteg hozzáállása és kívánsága is befolyásolhatja. Az 1 cm-nél kisebb DCIS esetében hónalji blokk-disszekció nem történik, míg hasonló nagyságú invazív tumorok esetében csak az „őrszem-nyirokcsomó” (sentinel) eltávolítására kerül sor.
Ha a citológiai lelet alapján invázió gyanúja felmerül, a léziót 1,5-2 cm-es ép széllel metszi ki, esetleg intraoperatív fagyasztásra és a regionális nyirokcsomók eltávolítására is sor kerül. A műtét típusát meghatározza még a tumor nagysága és elhelyezkedése is. A műtét előtt a tumor méretét a radiológus adja meg. Ha a tumor radiológiai átmérője nagyobb, mint 3 cm, és a citológia inváziót valószínűsít, az elsődleges kezelés többnyire nem sebészi. Ilyenkor a sebész onkológussal konzultál a preoperatív terápia elbírálása céljából. Lobuláris invazív rák esetében – a lehetséges többgócúság miatt – emlőmegtartó műtét nem végezhető. 5.5.3 Az „őrszem-nyirokcsomó” A daganathoz az áramlás irányában legközelebb álló nyirokcsomót nevezik „őrszem” nyirokcsomónak. A „sentinelnyirokcsomó” elmélet szerint daganatos nyirokelvezetésnek az első állomását jelentő őrszem- nyirokcsomónak a daganatmentessége, vagy érintettsége jelzi a többi nyirokcsomó daganatmentességét, vagy érintettségét. Az elméletet Magyarországon elsőként Kett vizsgálta. Az őrszem-nyirokcsomó megkeresése a műtét előtt a mamilla közelébe a bőrbe adott vitális festékanyag, vagy rádioizotóp beadásával, vagy a kettő kombinációjával történhet. (A kimutatás technikáját illetően szakkönyvekre utalunk.) Ha tumor nem haladja meg a T2 nagyságot (lásd 7. melléklet), és klinikailag nincs gyanú arra, hogy a hónalji nyirokcsomóban áttét van, indokolt a sentinel-nyirokcsomó biopsziája és részletes feldolgozása. Ha az eltávolított őrszem-nyirokcsomóban nem mutatható ki akár mikroszkopikus áttétek sem, a hónalji blokk-disszekció elvégzése mellőzhető. A módszer érzékeny és fajlagos. Tévesen negatív eredmények, hogy ti. a sentinel nyirokcsomó negatív, a hónalji nyirokcsomókban mégis áttétel van, mintegy 2%-ban fordulnak elő.. 5.6 Intraoperatív gyorsfagyasztás A fagyasztásos szövettani vizsgálat a preoperatív diagnosztika eszköztárának kiszélesedése eredményeképpen mára leértékelődött, teljesen mellőzni azonban nem lehet. Intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálatot lehet végezni • A mammográfiás vizsgálattal kimutatott, a sebészileg eltávolított szövetrészben szabad szemmel is látható daganatokból, ha a daganat elég nagy ahhoz, hogy abból felezés után fixált és beágyazott preparátum is készülhessen. Ilyen esetben a fagyasztásos vizsgálat hozzájárulhat a szövettani típus meghatározásához. Ennek az információnak az értéke azonban viszonylagos, hiszen a sebészi teendőket, a műtét kiterjesztését a műtét előtt kell meghatározni, s a sebészt ennek eldöntésében a daganat szövettani típusa lényegében nem befolyásolja. A sebész döntése szempontjából lényegesebb a szövetrész sebészi széleinek épsége, ez azonban inkább a specimen radiológiai vizsgálatától várható. • Nem „idejétmúlt” fagyasztásos vizsgálatot kérni akkor sem, ha a műtét előtti interdiszciplináris megbeszélés során nem tudnak határozott álláspontot kialakítani arról, hogy invazív-e az elváltozás. (például, a radiológiai kép R/4-es és a citológiai kép nem C/5-ös). 90 IV. Emlőszűrés • Indokolt lehet a fagyasztásos vizsgálat akkor is, ha a mammográfiás képen 1 cm-nél nagyobb átmérőjű éles szélű, kerek, tömött, jóindulatúnak látszó elváltozás látható, a citológiai vizsgálat pedig rosszindulatóság gyanúját fejezi ki. (A szövettani diagnózis ilyen esetben fibroadenoma szokott lenni.) Fagyasztásos metszet készítése tilos, ha • a nem tapintható, 10 mm-es, vagy annál kisebb daganat esetén, • ha a citológiai lelet – a mammográfiai DCIS gyanút alátámasztja • a csak a mammográfiás felvételen látott mikrokalcifikáció alapján kifejezett daganat-gyanú esetében, ha „tumortestet” nem látnak • ha a radiológus „black star”-t, vagy „radial scar” véleményez és a citológiai minta is sejtszegény, vagy hámproliferációt mutat. Ezekben az esetekben a fagyasztásos vizsgálat az elváltozás diagnosztizálhatóságát veszélyezteti; a szövetminta megfelezése, vagy „elfaragása” kockáztatja számos elváltozás. Például, DCIS esetleges invazív komponensének kimutatását, a szélek, és folyamat kiterjedésének megítélését, „radial scar” diagnosztizálhatóságát, immunhisztokémiai vizsgálatok elvégzését. Mellőzése melletti érv annak a lelki traumának az elkerülése is, amit az esetleges csonkító műtéthez való „nyíltvégű” hozzájárulás jelent a beteg számára: a bizonytalanság, hogy vajon „épen”, vagy megcsonkítva ébred-e a műtétből. A műtét elvégzéséhez a beteg tájékoztatáson alapuló beleegyezése szükséges. A beleegyezés tudatosabb és hitelesebb, ha „a hír” közlése után kellő időt adnak a lehiggadásra és a lehetséges következmények lelki feldolgozására. E tekintetben is kedvező fejlemény a radiológus, a citológus és sebész műtét előtti konzultációja, amely a beteg műtét előtti tájokoztatását is tényszerű alapokra helyezi. 5.7 A patológus feladatai A patológus a mammográfiás szűrővizsgálattal nem-negativ esetek kivizsgálását végző interdiszciplináris csapat tagja. Kulcsszerepet játszik az emlőrák felmerült gyanújának kizárásában, vagy megerősítésében, kórismézésében és a terápiás döntés meghozatalában. A meghívásos területi emlőszűrés aktív, felkutató jellege miatt a patológiai osztályokra jelentős többletmunka hárul. Ilyen például a nem tapintható daganatok kimutatása az emlőszövetben. A nem tapintható elváltozások feldolgozása a patológusok módszertani készségének szélesítését, korábban nem használt eszközök, és módszerek alkalmazását igényli. 5.7.1 Feladatok A patológus vastagtű-biopsziával, nyílt sebészi biopsziával nyert szövetmintát, emlőmegtartó műtéttel eltávolított emlőrészletet, vagy radikális emlőműtét esetén teljes emlőt és regionális nyirokcsomókat tartalmazó hónalji blokkot kap feldolgozásra és vizsgálatra. Feladata mindenekelőtt az, hogy szakszerű makromorfológiai vizsgálattal megállapítsa, hogy
Page 1 and 2:
Népegészségügyi onkológiai sz
Page 3 and 4:
Tartalomjegyzék A szerkesztõ elõ
Page 5 and 6:
3.4.3 Diagnosztikus tévedések . .
Page 7 and 8:
6.3.4.2 A kazetták tárolása . .
Page 9 and 10:
A szerkesztõ elõszava Magyarorsz
Page 11 and 12:
I. Szûrés: szakmai és szervezés
Page 13 and 14:
pányok” is, hiszen ezeken az alk
Page 15 and 16:
3. ábra „lenght-bias” - amelye
Page 17 and 18:
2. táblázat Vizsgálat idejének
Page 19 and 20:
A kérdésre, hogy érdemes-e szűr
Page 21 and 22:
janak. A meghívott ezután mérleg
Page 23 and 24:
A tejesség igénye nélkül felsor
Page 25 and 26:
„Az egészségügyi szolgáltatá
Page 27 and 28:
II. A lakossági részvétel: a sz
Page 29 and 30:
Ez az idézet - bár anekdotális -
Page 31 and 32:
azok a betegségek áldozatait hib
Page 33 and 34:
gi periódusra kerül sor. Figyelem
Page 35 and 36: Szervezzék úgy a meghívást, hog
Page 37 and 38: 1.Melléklet Európai Rákellenes T
Page 39 and 40: 41 II. A lakossági részvétel: a
Page 45 and 46: 6. sz. melléklet 47 II. A lakossá
Page 47 and 48: 8. melléklet 49 II. A lakossági r
Page 49 and 50: III. Szűrővizsgálatok a méhnyak
Page 51 and 52: minden ország döntéshozói - a r
Page 53 and 54: Ezt az álláspontot erősíti meg
Page 55 and 56: Sajnálatos módon, mindmáig a leg
Page 57 and 58: Követelménye, hogy a citológiai
Page 59 and 60: kális folyamatokról felvilágosí
Page 61 and 62: ható klinikai adatokat nem, vagy h
Page 63 and 64: endszer elismertségét, az mindenk
Page 65 and 66: 3. táblázat III. Szűrővizsgála
Page 67 and 68: 2.Melléklet III. Szűrővizsgálat
Page 69 and 70: 4. Melléklet III. Szűrővizsgála
Page 71 and 72: 6. Melléklet III. Szűrővizsgála
Page 73 and 74: A tapintással negatív „szűrőv
Page 75 and 76: lakosságszűrési szakmai koncepci
Page 77 and 78: 4.1.2 A szűrőmunkahelyek működ
Page 79 and 80: en jelenlévő génmutáció követ
Page 81 and 82: a bőrön. Ugyancsak megjelöljük
Page 83 and 84: Összefoglalva: az ultrahangos vizs
Page 85: ható „invazív” eljárás. A s
Page 89 and 90: 5. Kisebb szövetmintákat ajánlat
Page 91 and 92: találkozzanak különböző fórum
Page 93 and 94: sonlító elemzés céljára. A min
Page 95 and 96: mutat, zárjon el minden fényt és
Page 97 and 98: fixálási idő rövid, a film kés
Page 99 and 100: zással nyert, diagnosztikusan info
Page 101 and 102: Számos mutató (úgymint a szűré
Page 103 and 104: 2. melléklet Fogalomtár a szűrő
Page 105 and 106: 3. melléklet Az emlőszűrés hoss
Page 107 and 108: 5. melléklet A kórszövettani lel
Page 109 and 110: 3. Nottinghami Prognosztikai Index
Page 111 and 112: II. A klinikai és patológiai T ka
Page 113 and 114: 8. melléklet A szövettani leletek
Page 115 and 116: 10. melléklet Havi mammográfiás
Page 117 and 118: V. A vastag- és végbélrákok kor
Page 119 and 120: A degradálódás mértéke a vérz
Page 121 and 122: további feldolgozásra. Az egyik a
Page 123 and 124: 1. sz. táblázat Colorectalis daga
Page 125 and 126: 1. Két oldalon nyitható székletg
Page 127 and 128: 2. melléklet A vastagbéldaganatok
Page 129 and 130: daganat-keletkezés fokozott kocká
Page 131 and 132: Melléklet Tisztelt Válaszadó! 13
Page 133 and 134: 2.1 Az OEP - OTH (OOSZK) kommuniká
Page 135 and 136: amely egy-egy szűrendő csoportnak
Page 137 and 138:
7.3.3 ábra Mammográfiás szűrés
Page 139 and 140:
7.3.4 ábra Kolorektális szűrés
Page 141 and 142:
7.4 ábra Háziorvosi szolgálatok
Page 143 and 144:
1. táblázat Ívott jel értéke 7
Page 145 and 146:
Az egészség-gazdaságtani elemzé
Page 147 and 148:
(Hangsúlyozni kell, hogy amikor a
show all

(ISBN 963 218 597 9) megtekinthető PDF (e-book) - ÁNTSZ

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?