I tumori cutanei maligni di interesse ORL - Luigi D'Ottavi - AOOI

133
talora prevalenti rispetto al dato che il tumore sia di origine epiteliale o
meno. Così si giustifica che la tabella dei fattori prognostici, proposta
da Telfer e Coll. per il solo carcinoma basocellulare 3 , si confermi sostanzialmente
appropriata anche per tutti gli altri istotipi (Tab.3):
L’analisi dei suddetti fattori prognostici, permette al clinico di assegnare la
lesione sostanzialmente a due principali classi di rischio (“basso” o “alto
rischio” di recidiva dopo il trattamento), cui conseguono diversificate op-
zioni di trattamento:
1.
2.
chirurgia escissionale e/o radioterapia per le lesioni ad alto rischio
trattamenti di “chirurgia minore” (es. curettage, chirurgia laser etc) o
alternativi alla chirurgia (crioterapia, terapia fotodinamica, immunoterapia
etc.) ugualmente efficaci per molte lesioni a basso rischio.
Coerentemente quindi con la classe di rischio considerata, le tecniche
chirurgiche si identificano sostanzialmente in due modalità di trattamento:
l’escissione entro margini di resezione predeterminati e la distruzione
chirurgica della lesione.
IL CONTROLLO PATOLOGICO NELLA CHIRURGIA ESCISSIONALE
Poiché la positività dei margini condiziona pesantemente la prognosi, per
un tasso di recidiva previsto tra il 30 e il 41% 3 -42 , in alcune condizioni cliniche
appare mandatoria l’escissione sotto controllo seriato intraoperatorio
dei margini prima di procedere a una qualsiasi chirurgia ricostruttiva che
annullerebbe del tutto l’utilità dell’informazione di un eventuale esame istologico
positivo postoperatorio. Il completamento della chirurgia escissionale
con l’esame intra- o postoperatorio dei margini di resezione abbassa
drasticamente (fino al %) il tasso di recidiva nei tumori ad alto rischio.
Le tecniche di controllo patologico dei margini sono sostanzialemente due:
a) tecnica micrografica secondo Mhos (MMS=Mhos micrographic surgery),
che utilizza sezioni istologiche seriate orizzontali lungo tutto il
fronte tumorale,
b)
tecnica standard, secondo sezioni verticali lungo gli assi principali di T.
Studi dei margini che utilizzano sezioni istologiche orizzontali sec. Mhos,
tecnica con cui si riesce ad esaminare in ogni parte l’estensione del fronte
tumorale ai margini, hanno indicato che lesioni < 2 cm a margini definiti possono
risultare eradicate nell’ % dei casi entro margini di 3 mm. Margini di
4- mm aumentano la radicalità sui margini fino al 9 %, indicando che solo
il % di lesioni piccole a margini clinici ben definiti presentano un rischio di
estensione aldilà di 4 mm rispetto a quanto percepito clinicamente.
Tumori di diametro maggiore, a margini poco netti e il sottotipo “morfeico”
del carcinoma basocellulare, richiedono margini di resezione più ampi,
fino a 1 mm dal fronte percepibile 43 .